儿童急性呼吸道感染抗菌药物

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童急性呼吸道感染,抗菌药物合理使用的临床思考,成都市妇女儿童中心医院 呼吸科,艾 涛 主任医师,主要内容,ARTIs-,抗菌药物,-,细菌耐药,ARTIs,抗菌药物合理使用,-,从指南到实践,呼吸道感染,上呼吸道URT：鼻、咽、喉、会厌以及邻近,的鼻窦、中耳等组织,下呼吸道LRT：气管、支气管叶、段、亚段、,小支气管、细支气管、肺泡管和肺泡,URTIs包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁,桃体咽炎、喉炎、会厌炎等,LRTIs包括气管支气管炎、毛细支气管炎和肺炎,不同病变部位病原学差异很大，要倡导作病变部,位的定位诊断,中国儿童人口基数的对肺炎疾病负担的影响,在肺炎疾病负担最重的,15,个国家中，中国的肺炎发生率排在第,14,位,全世界,15%,的儿童都居住在中国，中国儿童预计肺炎新发数列全球第,2,位,国家,印度,中国,巴基斯坦,孟加拉国,尼日利亚,印度尼西亚,埃塞俄比亚,刚果民主主义共和国,越南,菲律宾,苏丹,阿富汗,坦桑尼亚,缅甸,巴西,预计新发病例数百万,预计发病率例/儿童年,43.0,21.1,9.8,6.4,6.1,6.0,3.9,3.9,2.9,2.7,2.0,2.0,1.9,1.8,1.8,UNICEF/WHO.Pneumonia:The forgotten killer of children,2006 Sep,0.37,0.22,0.41,0.41,0.34,0.28,0.35,0.39,0.35,0.27,0.48,0.45,0.33,0.43,0.11,肺炎在中国1996-2000人群为根底监测资料,肺炎是中国,5,岁以下儿童死亡的首位原因,SP,是出生,20d,后各年龄期儿童,CAP,的首位病原菌,肺炎,早产或低出生体重,出生窒息,先天性心脏病,腹 泻,意外窒息,溺水,神经管畸形,颅内出血,痢疾,0.0,73.0,64.3,32.4,193.4,192.8,148.7,134.8,673.6,630.7,773.6,中国,5,岁以下儿童,前十位疾病死因比较,1/10万,100.0,200.0,300.0,400.0,500.0,600.0,700.0,800.0,900.0,王艳萍等,.,中华预防医学杂志,2005;39(4):260-264,ARTIs-,抗菌药物,-,细菌耐药,小儿,ARTIs,病例数庞大，高居门诊就诊数、住院数首,位。抗菌药物使用频率最高、不合理率突出,抗菌药物使用，无论其合理与否，也无论何时何地何,对象使用，均可能诱导细菌产生耐药,口鼻咽部寄生菌与致病菌混杂与相互影响，使小儿呼,吸道成为耐药菌产生和存放的天然储库,ARTIs,抗菌药物不合理使用将诱导细菌产生耐药，包,括致病菌和寄生菌；不恰当抗菌疗法可能选择出耐药,菌，可能使耐药菌播散,抗菌药物应用不合理的类型,类型,1.治疗病毒性或非感染性疾病,2.用作退热药,3.无预防用药的适应症,4.选用的抗生素不恰当,5.术前用药时间太长,6.术后用药时间太长,7.治疗疗程太短(频繁换药),8.治疗疗程太长,9.伍用3种以上抗生素无协同作用或有禁忌,10.严重药物反响,合 计,构成比,(%),12.69,8.98,9.38,5.87,22.04,29.82,6.23,3.35,1.20,1.44,100.00,呼吸道感染常见病原耐药情况,肺炎链球菌耐药率CHINET资料,年龄,分组,2007,年,总株数,S%I%,R%,2021年,总株数 S%I%,R%,儿童,477,11.5,69.2,19.3,626,9.6,58.0,32.4,成人,167,73.7,13.8,12.6,177,78.8,14.1,7.1,汪复，等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2021;8(5):325-333.,汪复，等.2021年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2021;9(5):321-329.,肺炎链球菌青霉素折点判定标准的变化 CLSI2007，2021,对脑膜炎者，新折点标准是更严格了,对非脑膜炎者，新折点标准有大幅提高，也必然导致青霉素对肺炎链球菌敏感率大幅度提高,CLSI本意是希望临床医生不应无视病人实际情况、过分注意MIC值、并在初始治疗就选用广谱抗菌药物,Clinical and Laboratory Standards Institute(“CLSI).Performance Standards,for Antimicrobial Susceptibility Testing.Eighteenth ed.2021,S,I,R,2007,年：青霉素,0.06mg/L,0.12,1mg/L,2mg/L,2008,年：口服,青霉素,0.06mg/L,0.12,1mg/L,2mg/L,胃肠道外,使用青霉素,脑膜炎标本（脑脊液）来源菌株,0.06mg/L,0.12mg/L,非脑膜炎标本（呼吸道，血流）来源菌株,0.06/2mg/L,0.12-1/4mg/L,2/8mg/L,肺炎链球菌耐药率CHINET资料,汪复，等.2021年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2021;9(5):321-329.,汪复，等.2021年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2021;115):321-329.,肺炎链球菌耐药率CHINET资料,汪复，等.2021年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2021,105325-334.,汪复，等.2021年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2021;115):321-329.,胡付品等.2021年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2021;12(5):321-329.,新折点标准,SP是以PSSP为主的，,PNSP中是以PISP为主的,金黄色葡萄球菌耐药 CHINET资料,20世纪4050年代，SA对青霉素敏感，目前我国SA 90%对青霉素耐药，1961年英国学者Jevons报道了首株 MRSA,CHINET报告,2007年SA 3384株，MRSA平均58.0%13.580.4%,儿童专科医院MRSA13.5%23.7%,2021年SA 3553株，MRSA 55.9%14.8%77.5%,儿科 MRSA14.8%20.4%,2021年SA 4114株，MRSA52.7%8.5%78.3%,儿科 MRSA8.5%22.9%,2021年SA 4452株，MRSA51.7%11.5%77.6%,儿科 MRSA11.5%24.5%,汪复，等.中国感染与化疗杂志.2021;8(5):325-333.中国感染与化疗杂志.2021;9(5):321-329.,汪复，等.中国感染与化疗杂志,2021,105:325-334.中国感染与化疗杂志.2021;115):321-329.,小儿,SA是以MSSA为主的，,尤其在社区感染中,流感嗜血杆菌耐药,HI,对氨苄西林的耐药始于,1972,年欧洲，目前西方国家平均,耐药率,20-40%,，韩国高达,58%,，中国台湾地区,56%,HI耐药机制以产-内酰胺酶为主95%以上，主要是,TEM-1型酶。非产-内酰胺酶耐药包括PBP改变和细菌细,胞膜通透性改变等仅占缺乏5%,CHINET资料 2007年30.1%,2021年32.9%,2021,年26.5%,2021年24.9%总体儿童高于成人,汪复，等.中国感染与化疗杂志.2021;8(5):325-333.中国感染与化疗杂志.2021;9(5):321-329.,汪复，等.中国感染与化疗杂志,2021,105:325-334.中国感染与化疗杂志.2021;115):321-329.,卡他莫拉菌耐药,1976年首次报道其在免疫抑制患者引起肺部感染,该菌在健康儿童咽局部泌物中阳性率达36%，要区分带菌：有临床肺炎病症和下呼吸道分泌物标本中细菌浓度107CFU/ml，可支持其作为肺炎的病原菌,该菌高产-内酰胺酶，产酶类型依然是ROB-1和ROB-2。目前MC产酶率已达80-90%，从而对氨苄西林等耐药,CHINET资料 产酶率2007年96.1%,2021年93.2%,2021年100%,2021年100%,汪复，等.中国感染与化疗杂志.2021;8(5):325-333.中国感染与化疗杂志.2021;9(5):321-329.,汪复，等.中国感染与化疗杂志,2021,105:325-334.中国感染与化疗杂志.2021;115):321-329.,HI和MC的产酶率在上升，尤其MC的产酶率几近100%,中国克雷伯菌属,ESBLs,发生率,2007,年,1,ESBLs(-)55.1%,2021年 2,CHINET,ESBLs(+)44.9%,ESBLs(-)56.4%,ESBLs(+)43.6%,2021年,ESBLs(-)58.6%,3,2021年,ESBLs(-)56.4%,4,ESBLs(+)41.4%,ESBLs(+)43.6%,1.,汪复，等,.,2.,汪复，等,.,3.,汪复，等,.,4.,汪复，等,.,2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2021;8(5):325-333.,2021年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2021;9(5):321-329.,2021年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2021;105:325-334.,2021年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2021;115):321-329.,2021年产ESBLs的革兰氏阴性肠杆菌,对常用抗菌药耐药情况：CHINET，中国,耐药率,(%),汪复等.2021年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2021;105:325-334.,2021年革兰氏阴性肠杆菌,对常用抗菌药耐药情况：CHINET，中国,耐药率,(%),汪复等.2021年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2021;115):321-329.,2021年铜绿假单胞菌敏感率CHINET，5080株,汪复等.2021年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2021;115):321-329.,敏感率,(%),南,沙,星,针对细菌耐药,-我们该做什么,？,研,发新的抗菌药物,WHO,认为控制细菌耐药最有效的措施,减少不必要的抗菌药物使用,在保证疗效前提下尽可能缩短抗菌药物疗程,减轻抗菌药物的选择性压力、,合理使用现有的抗菌药物，延长现有抗菌药物生命,，以减缓细菌耐药的速度,从指南到实践,制定和遵循指南,中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志,编辑委员会1999年制定?急性呼吸道感染抗生,素合理使用指南上局部,中华儿科杂志,1999，3712：748.,2000年?急性呼吸道感染抗生素合理使用指南,下局部?中华儿科杂志,2001，396：379.,2007年?儿童社区获得性肺炎管理指南?,中华儿科杂志，2007,452：83-90；,2007,453：223-230.,制定和遵循指南,2021年?儿童医院获得性肺炎管理方案?,中华儿科杂志,2021,49(2):106-115.,2021年中华医学会儿科学分会、中华预防医学,会制定?儿童肺炎链球菌性疾病防治技术指南?,中华儿科杂志，2021,482：104-111.,2021年中华医学会“念珠菌病诊治策略顶峰论,坛专家组.?念珠菌病诊断与治疗专家共识?,中国感染与化疗杂志，2021，112：81-95.,2021年中华医学会?甲氧西林耐药金葡菌感染,的治疗策略-专家共识?,中国感染与化疗杂志，2021，116：401-416.,儿童鼻-鼻窦炎治疗原那么,急性鼻,-,鼻窦炎：,1.,青霉素类 首选阿莫西林,+,克拉