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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,不自主运动,复旦大学附属华山医院神经内科,吴波水,一、前言,二、解剖生理,三、病因,四、临床表现,五、,诊断思路,六、治疗原则,一、前言,1,、过去的教科书从症状讨论疾病,不随意运动是指肌肉的某一部分，一块肌肉或 某些肌群出现的不受意志支配的运动。,不随意运动能出现于身体的任何部位，而且表现形式多种多样。从大脑皮肤运动区及其下行纤维、基底节、脑干、小脑、脊髓、周围神经以及肌肉各部的病变均可引进不随意运动。,2.,现在教科书均以锥体外系统疾病命名，因为此类疾病主要影响基底节，又称基底节疾病。,二、解剖生理,1,、锥体系统,概念：起源于大脑皮层,4,区的锥体细胞的下行纤维在延髓构成锥体,(,延髓前面可见该结构） ，并下行到脊髓前角细胞主管运动功能，因此称为皮质脊髓束或锥体束，这一系统为锥体系统。,2,、锥体外系统：,后来发现,4,区以外的皮层对运动也有影响，,Prus1898,年提出用锥体外一词来称呼锥体系统以外的下行纤维束。锥体外系从皮层下行经皮质下核团的转接纤维束颇为复杂，其构成历来不很明确。,3,、狭小的锥体外系：通常是指基底神经节及一些脑干核团,1),基底神经节是一些皮质下核团的总称。主要包括：尾状核、壳核、苍白球、杏仁核、带状核及异位的伏隔核等。,壳核与尾状核组织形态及发现功能近似，合称新纹状体。,苍白球称为旧纹状体，分外侧,Gpe,和内侧,Gpi,两部分。内侧苍白球是基底神经节的主要信息转出部。,2),锥体外系的脑干核团：红核、黑质、丘脑底核、脑干网状结构。,3),锥体外系统与基底神经节是两个不同的概念，两者不能混淆。前者与运动有关，后者是皮质下一此核团的总称。基底节中参与运动功能的绞状体，其功能主要是对皮层下的信息进行加工处理，然后返回大脑皮层，这是原有概念中所忽略的。,4),必须指出，通过复杂的多突触传递的神经回路及信息处理，基底神经节的重要生理功能之一是参与调控某些运动功能。,4,、基底神经节的解剖特点、调控的各科和介质。,基底神经节是锥体外系的主要解剖结构，但与脑干与脊髓没有任何直接的联系，几乎所有皮层的抑制性冲动可借 皮层,-,底节,-,丘脑,皮层的反馈回路对运动皮层施加影响,。,谷氨酸（,+,）,多巴胺（,-,）,纹状体,P-,物质（,+,）,GABA(-),黑质,乙酰胆碱（,+,）,GABA(-),P-,物质（,+,）,脑啡肽,大脑皮质,致密部,网状部,三、病因,（一）,细胞凋亡学说：,20,世纪,80,年代在圆蠕虫,c.elegans,上发现了死亡基因和存活基因，并提出一些细胞可以按基因调控的死亡程序自杀。这一成果立即引起生命科学界的广泛关注。,病因病理,1.,凋亡实例,2.,植物界 为了液体运送形成木质部的细胞必须死亡。,3.,动物界 皮肤表皮细胞、小肠粘膜、血液细胞以及正常细胞更新衰老细胞的过程是通过细胞凋亡来完成的。神经元细胞如果同其它细胞之间的适当联系失败，也必须死亡,（手外科）,。,4.,肿瘤被认为是凋亡异常的疾病,（细胞培养）,。,细胞凋亡与细胞程序性死亡的比较,特征 细胞凋亡 程序性细胞死亡,形态学 细胞凝聚、断裂 细胞凝聚、断裂,膜的完整性 能保持 能保持,线粒体 不受影响 自身吞噬,染色质 有边缘 致密,自吞噬 缺乏 常见,潜伏期 数分钟到数小时 数小时,蛋白质合成 有 有,始发因素 糖皮质激素，生长因子撤除 胚胎、变态发育,典型细胞 胸腺细胞糖皮质激素 胚胎神经元,控制因素 激素 内分泌,胞质生化改变 无变化 溶酶体酶增多,第一生化改变,内源性核酸内切酶激活,蛋白质合成下降,（二）,细胞凋亡的可能影响因素,：,1.,遗传：,2.,环境：,3.,外伤：,4.,失用：,5.,疾病：,6.,药物：,四、临床表现,基底节损害的临床表现 ： 基底节病损的缺损症状为运动不能，释放症状为肌张力增高和各类不随意运动。分述如下：,出现的临床症状可分为两类：,一是肌张力增高而运动而运动减少综合征；另一类是肌张力减低而运动过多综合征；前者的实例是震颤麻痹；后者的实例是舞蹈病，临床病理研究表现：震颤麻痹的病变主要位于黑质和黑质纹状体通路；舞蹈病、手足徐动症和扭转痉挛的病变主要位于纹状体；偏身舞动运动（投掷运动）的病变位于丘脑底核。,1),运动不能（,akinesia,）：病人难以启动动作或变换动作形式，不能快速、自如地执行日常随意运动。主动动作、自动动作（如眨眼）、表情动作和联合运动（如行走时双臂的前后摆动）等全部躯体活动都受影响，但肌力保持正常。症状较轻时表现为运动徐缓（,bradykinesia,）、运动过少（,hypokinesia,）。,2),肌强直（,rigidity,）,:,伸肌和屈肌的肌张力都增强。医师为病人作被动运动检查时，可发现病人的肌张力始终保持增高，像弯曲软铅管样的感觉，称铅管样强直。肌强直兼有震颤的患者，当为病人被动伸屈肢体时可感到在均匀的阻止上出现断续的停顿，称为齿轮样强直。与锥体束损害后所产生的折刀样肌张力增高,肌痉挛（,spasticity,）不同。,3),静止性震颤（,tremor at rest,）,:,为主缩肌与拮抗肌交替的节律性收缩，最常见于手及前臂，亦可见于腿、足、下颌、唇和舌，每称,4-6,次。发生于肢体静止不动时，在患肢作主要运动时消失。为震颤麻痹的一个常见症状。,4),舞蹈动作：是一组广泛分布、快速多变、有力、无规律的不自主动作。常见挤眉弄眼、伸舌牵嘴、歪唇、耸肩、转颈、上下肢舞动或伸屈手指。作自主运动或情绪激动时加重。见于小舞蹈病、,Huntington,舞蹈病等。,5),肌张力异常（,dystonias,）或运动异常（,dyskinesias,）：肌肉较长时间的不自主收缩或痉挛，肌张力呈游走性的时高时低，造成肢体、躯干、颈项或脸面的重复、旋转性动作或因肌张力增高而固定于异常姿位（如足的下翻和内旋）。按其发生部位可分为局限性、节段性、多发性、偏身性、全身性。常在进行随意动作、精神紧张、情绪激动时出现或更为严重。原发性（扭转性）肌张力异常多于青少年起病。,以住称之为扭转痉挛（,torsion spasm,）或变形性肌张力异常（,dystonia,musculorum,deformans,）。为,9,号染色体异常基因所致，呈显性遗传，散发病例也常见。表现为环绕肢体或躯干长轴缓慢、有力的不规划扭转或旋转。局恨性肌张力异常（,focal,dystonias,）较全身性为更多见，常于成年发病，表现为痉挛性斜颈（,spasmodic,torticollis,）、书写痉挛（,writers cramp,）、和睑痉挛（,blepharospasm,）等。痉挛性斜颈相对最多，表现为以一侧更重的颈项肌肉间断性或持续性痉挛。,症状性肌张力异常是指由已知病因所致，如肝豆状核变性、转产期脑损害、脑性偏瘫和药物反应等。近年来发现，酚噻嗪类或丁酰苯类、左旋多巴、甲氧氯普胺（胃复安）等药物可引起运动异常,于治疗早期出现者称急性肌张力异常，停药后可消失。长期用药后始出现者称迟发性运动异常,(,tardive,dyskinesia,),，早期表现常为口及面部的动作异常,(facial,或,oro,-facial,dyskinesia,),，严重时可出现扭转痉挛、痉挛性斜颈、静坐不能，停药可消失，有的不可逆。,6),偏侧投掷运动,(,hemiballismus,),：可认为是发生于肢体近端的舞蹈症。呈一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动，类似舞蹈样动作。以近端肢体为重，运动幅度大。多由对侧丘脑底核损害引起。,7),手足徐动,(,athetosis,),：或称指划动作，可认为是发生于肢体远端的肌张力异常。呈手指或足趾间歇、缓慢、扭曲、蠕动样的伸展运动，指、趾表现各种奇异姿态，如手呈“佛手”样。见于大脑瘫痪、肝豆状核变性、核黄疸、缺氧性脑病等。,8),抽动症,(tics),：刻板、无意义的（多个）肌内重复、短暂抽搐性收缩。最常见和严重的一类称抽动,-,秽语综合征,(Gilles de la,Tourette,综合征,),。通常始于,20,岁前，男孩发病率是女孩的,4,倍。为发生于面、颈、肩等多处的不自主、短暂肌痉挛，常有发哼或咆哮声，还伴有行为的异常，如骂人秽语或重复他人所说的词、短语。其病因和病理生理尚不明。,9),习惯性痉挛,(habit spasms),：有些人习惯地不时发出以鼻吸气声、清嗓声、眨眼、耸肩等。可以有意识地在短时间内克制，但一不注意就又出现。,疾病 部位 形式 病因,1,、面肌抽搐 面,N,支配区肌肉收缩 ？,2,、半侧投掷 对侧丘脑下核,（跳跃症） （,luys,） 近端舞蹈,3,、肌张力,/,运动异常,9,号染色体 扭转痉挛,原发：扭转痉挛 斜颈、睑、书写 中毒、脑炎、代谢,症状：肝豆、核黄,疾病 部位 形式 病因,4,、手足徐动症,/,尾状核,+,壳核 佛手,/,假巴彬 非独立,指划运动,（远端肌张力）,5,、抽动秽语综合征 ？ 肌肉重复短暂性 ？,收缩,+,行为异常,6,、震颤麻痹 黑质致密带 震颤,+,强直,+,运动 原发,/,症状,色素细胞变性 减少,五、诊断思路特点：,（一）病因诊断：,1.,先天性（遗传性）,/,获得性：家属性与否,2.,原发性,/,症状性：,3.,功能性,/,器质性或神经性与精神性,4.,中毒性,/,药物性,5.,急性,/,慢性,/,亚急性,（二）鉴别诊断思维,1.,自主运动,/,非自主运动异常,癫痫,/,癔病,/,各种脑病,/,外伤后,2.,系统内不同病种之间,3.,运动减少与过多,4.,肌张力增强与减弱,五、治疗原则：,理论,：,实践 （一） 对因治疗,（二） 对症治疗,五、治疗原则,神经系统的细胞社会学,1.,神经营养学说：,经过近半个世纪的研究，认识到神经细胞的发育与存活必须依赖其它细胞提供营养因子，这一成果使,Levi-,montalcini,（意大利胚胎学家）和,cohen,（美国生化学家）共同获得了,1986,年诺贝尔医学奖。,2,、神经营养学说有二个命脉题：,甲、神经元的存活依赖其它细胞提供的存活因子。其中神经生长因子（,NGF,）是被发现的第一个这类因子。,1,）、,NGF,是,7s,和,2.5s,的旦白质,2,）、,NGF,对神经组织具有多种营养性生物效应：,a.,促分化，促循环特异功能,b.,胚胫发育：循环存活,c.,引导生长方向（趋化作用）,d.,促修复与再生,e.,抑癌 转变分化为正常细胞,f.,其它：营养效应长期使用，价贵，投入生长,NGF,的细胞与组织。,3,）、 在神经元与基支配的细胞之间，存在着相互营养作用。,神经元变性,肌萎,NGF,神经元,凋亡,形成恶性循环。,2,、,在个体发育过程中，许多类型神经元起初 数量过剩，结果仅有部分神经元从其获细胞获得足够的神经营养因子而存活下来，否则凋亡。（学习重要性，儿童神经交流的重要性）。,细胞对神经元营养：相关数量匹配,对突触部位的神经活动，,NGF,进行聚合与分散调节：时间与空间安排。,乙,、神经营养学说的概念又有若干进展,（一,),不断鉴定出更多的神经营养因子和影响神经元生长和再生的因素。,（二）许多发育神经元还需要分别从下述方面获得信息：,其传入神经元；邻近成胶质 细胞； 免疫系统的细胞因子；同时，神经之生长还需要电压差（针灸）。,（三,),对于特定的神经元及其神经纤维而言其存活需要特定的一组信号分子：不仅仅由,NGF,决定,（,如运动,N,元需要,insulin,样生长因子）。 。,丙、临床应用：,基于上述认识，人们尝试用,NGF,抑,制神经元死亡，促进神经存活与再生。,Rabacchi,等分别在切除视,N,后和,12,小时后给大鼠眼内注射,NGF,，结果，和对照后比较，,24,小时后视网膜神经节活细胞，增加了,30%,；核固缩细胞减少了,39%,。,实践 （,一）,对因治疗,1.,神经节苷脂,/,NGF,2.,抑制凋亡：微生素,E,（二）,对症治疗,（一）,震颤麻痹患者是因纹状体中多巴胺含量显著减少，以致乙酰胆碱的兴奋性作用相对加强而发病。,1.,故用多巴胺的前体,L-,多巴以补偿脑中多巴胺的不足，还可应用受体激动剂溴隐停,D,2,D,3,、培高利特,D,1,D,2,、吡贝地尔,D,2,D,3,、和,MAO,抑制剂米多吡,2.,或用抗胆碱能药物以抑制乙酰胆碱的作用治疗本病。,（二）,Huntington,舞蹈病则是因纹状体中多巴胺的功能增强所引起，故用,L-,多巴可加重舞蹈病，而用多巴胺受体阻滞剂如氯丙嗪或氟派啶醇或耗竭多巴胺的利血平，则可减轻舞蹈病。,（三）副作用（极端重要性）：,多巴：,谢 谢,六、实例,Tourette,综合征,Tourette,综合征（,TS,）是一种慢性神经精神障碍的疾病，以多发性抽动、暴发性发声和伴随秽性语言为特征的抽动障碍，病因尚未明白。,流行病学资料,报道中,Tourette,综合症患病率为,0.1%-1%,。男童明显多发于女童（约,4,：,1,）。,病因与发病机制,近年来的研究报道提示,TS,可能是由于遗传因素、神经生理、生化代谢以及环境因素在发育过程相互作用的结果。,1,、遗传因素 许多家庭性及双生儿调查发现,TS,患者家庭成员中患抽动症和,TS,的较为多见，其发生率为,10%-66%,。,2,、神经生化因素,（,1,）从巴胺（,DA,）,TS,主要病理部位可能为在纹状体多巴胺能系统的靶细胞膜受体，因,DA,活动过度或受体过敏感所致。,（,2,）,5-,羟色胺（,5-HT,） 动物实验表明氯米帕明（氯丙咪嗪）可以增加脑内,5-HT,的水平，临床使用氯米帕明治疗,TS,伴有强迫症状患儿有明显效果。,（,3,）乙酸胆碱（,Ach,）,TS,患儿可能存在,Ach,不足、活性降低，形成中枢神经系统,DA,与,Ach,之间的平衡失调。,（,4,）,氨基丁酸（,GABA,） 有研究认为,TS,是因脑内,GABA,抑制功能降低，而引起皮质谷氨酸能兴奋性增加所致。,正电子发射断层扫描（,PET,）发现,TS,患者双侧面基底节、额叶皮质、颞叶的葡萄糖代谢率过度。近年来的研究认为基底节和边边缘系统的特殊部位发育异常可能是,TS,的原因。,4,、社会心理因素,TS,起因可能与应激因素有关，如受到强烈的精神创伤或其他重大生活事件的影响。母孕期应激事件、母子关系异常、遭受排斥、开始学步、应激性生活事件等是以后发生抽动障碍的危险因素。,临床表现,1.,抽动抽动,2.,发声抽动,3.,伴发行为症状,TS,除抽动症状之外最常见伴发注意力不集中、多动、强迫动作、 强迫思想、冲动、攻击行为、自伤行为、学习困难通讯情绪障碍等。,诊断标准：,起病于,21,岁以前，大多数在,2-15,岁之间。,有复发性、不自主、重复的、快速的、无目的的抽动，影响多组肌肉。,多种抽动和一种或多种发声抽动同志出现于某些时候，但不一定必须同时存在。,能受意志克制数分钟至数小时。,症状的强度在数周或数月内有变化。,抽动一日发作多次，几乎日日如此。,其它,N,疾患,辅助诊断指征：,秽语；,猥亵行为；,模仿语言；,模仿动作；,重复言语。,伴发症状：,儿童多动性障碍和行为问题；,非特异性脑电图异常；,阳性软体征；,精神症状。,鉴别诊断：,（,1,）小舞蹈症 舞蹈样异常运动伴有肌张力减低等风湿热体征，有身沉增快、抗链球菌溶血素,O,及黏蛋白测定结果增高。无发声抽动，抗风湿治疗有效。,肝豆状核变性，可见角膜,Kayese,-Fleisher,色素环，血浆铜蓝蛋白减低等特征可资鉴别。,迟发性运动障碍 主要见于应用抗精神病药期间或突然停药后所发生的不自主运动障碍。,急性运动性障碍 常为某些药物所引起，如左旋多巴、甲氧普胺（胃复安）、中枢兴奋剂以及抗精神病药物等。一般停药后症状可消失，鉴别不难。,癔症与儿童精神分裂症 癔病痉挛发作、儿童精神分裂症装相做鬼脸症状可类似,TS,，但具有精神病的特征，一般无声抽动可加以鉴别,治疗,1.,药物治疗,(1),氟派啶醇；（,2,）泰必利；（,3,）其他。,肌苷也是治疗,TS,较为常见的药物，控制抽动症状有效率为,75%,。,2,、心理治疗 包括行为疗法、支持性心理咨询、家庭治疗等。近年来，有人提出了称为相反习惯训练（,habit,reversa,training,HRI,）的行为疗法可减轻,TS,的抽动症状。,（,1,）锥体外系症状有四种表现：,震颤麻痹症，表现为面部表情呆板，动作迟缓、生硬，震颤。,静坐不能（,akathisia,），表现坐卧不安、运动不停，病人诉说不能坐着或沾着不动，总要来回蹁步，并觉心烦意乱和肌肉不适。,急性肌张力障碍,(acute,dystonia,),，起病较快，主要是头颈部肌肉受累，舌和口部肌肉痉挛造成说话和吞咽困难，嚼肌紧张性收缩使口张不开，颈肌收缩引起斜颈，可伴有眼肌痉挛引起向上凝视，面部肌肉痉挛造成脸部装怪相。,迟发性运动障碍,(,tardive,dyskinesia,),，起病较慢，在服药数周或数月后发生，更经常是在服药几年后才出现，其表现症状是一种独特的“口,-,舌,-,咀嚼”三联征，包括唇的吸吮和咂嗒动作，下颌侧向动作和鼓腮动作，同时伸舌、转舌或舐舌动作；这种口部运动常在情绪紧张时加重，睡眠时消失，重度者亦可伴随出现颈部或肢体的不自主运动。,目前认为，产生的震颤麻痹症、静坐不能和急性肌张力障碍是由于它阻断纹状体中多巴胺受体的结果。正常时纹状体受多巴胺能和胆碱能神经支配，二者相互制约，呈现平衡状态，当多巴胺受体被氯丙嗪阻断时，胆碱能神经支配占优势，出现以上症状，用中枢性抗胆碱药如安坦，可缓解上述症状。氯丙嗪所引起的迟发性运动障碍类似左旋多巴所产生的运动异常，推测可能是多巴胺受体被氯丙嗪阻断后，削弱或解除对多巴胺释放的负反馈调节，使多巴胺的合成和释放增加所造成。,神经松弛药恶性综合征：近年来发现，在使用抗精神病药过程中增药速度过快，或在病人耐受不良的情况下使用长效制剂或是将数种抗精神病药过程中增药速度过快，或在病人耐受不良的情况下使用长效制剂或是将数种抗精神病药同时并用，易产生一种严惩的不良反应，称为神经松弛药恶性综合征，其主要表现为急剧出现的高热，严惩肌强直，意识不清和呼吸、循环衰竭的中枢,.,
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