新生儿溶血病课件

,6,版,第,儿科学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿溶血病,Hemolytic Disease of Newborn,新生儿溶血病 Hemolytic Diseas,目录,定义,病因和发病机制,临床表现,实验室检查,并发症,治疗,预防,目录定义,2,有报道:,HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血 ;,胆红素脑病为HDN最严重的并发症;,占新生儿溶血比例,ABO溶血病,85.3%,Rh溶血病,14.6%,MN溶血病,0.1%,新生儿溶血病,(Hemolytic disease of newborn HDN）：,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见;,有报道:占新生儿溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14,3,定义,病因和,发病机制,临床表现,实验室检查,并发症,治疗,预防,定义,4,母子间同种免疫性溶血发生的原因,胎儿的血型基因一半来自母亲，一半来自父亲。来自父亲的基因恰巧是母亲所缺少的，胎儿的红细胞抗原,物质,就有可能,通,过胎盘进入母体血循环中,刺激母体产生相应抗体,（IgG）,，此抗体又可以通过胎盘到达胎儿体内，使胎儿受害。,母子间同种免疫性溶血发生的原因 胎儿的,5,胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少,胎儿红细胞抗原物质通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（IgG）。,此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏单核-吞噬细胞系统内破坏而溶血。,新生儿溶血病课件,6,发病机制：,新生儿溶血病是由于孕妇体内存在针对胎儿,红细胞,IgG,性质的血型抗体，引起同种被动免疫性疾病,。,发病机制： 新生儿溶血病是由于孕妇体内存在针对胎,7,ABO溶血病的病因和发病机制,ABO血型的遗传,有A基因者称A型，有B基因者称B型，同时有A、B二,个基因者称AB型，有H基因而无A、B基因为O型，,假如母“O”型，父“A”型（纯合子或杂合子）,母基因型OO,AO,A,父基因型AA,子基因型,子血型,AO,OO,母基因型OO,父基因型AO,A,O,或,或,ABO溶血病的病因和发病机制 ABO血型的遗传母基因型OOA,8,ABO血型抗体,正常情况下，红细胞上缺乏A或B抗原时，血浆中存在相应的抗体即抗A抗体或抗B抗体为,天然抗体，,以IgM为主,，实质是由于机体与广泛存在的类ABO物质接触产生。,如果由于输血、怀孕或类ABO物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗A或抗B抗体多半为IgG，特别是O型母亲。,9,ABO血型不合溶血病,母亲： O型 胎儿： A或B型,发病机理,胎儿RBC 母体循环（未致敏）,IgM,母体循环（已致敏）,IgG,初发,次发,ABO血型不合溶血病母亲： O型,10,ABO溶血病可发生在,怀孕第一胎,自然界存在,A或B血型物质,如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素,等,。,O型母亲在第一次,妊娠前,，已接受过A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效价较高。,怀孕,第一胎,时抗体即可进入胎儿,血循环,引起溶血。,ABO血型不合中约1/5发病,血浆及组织中存在的,A和B血型物质,，部分中和来自母体的抗体。,胎儿红细胞,A或B抗原位点少，,抗原性弱，反应能力,差,。,ABO溶血病可发生在怀孕第一胎,11,Rh溶血病的病因和发病机制,Rh基因,Rh 血型抗原第 1 对染色体上 3 对等位基因, 6 种抗原：C、c、D、d、E、e，,抗原性强弱排列:,D E C c e d,D抗原最早被发现，且抗原性最强，所以凡人体内,红细胞,具有D抗原的称为,Rh阳性,，中国人绝大多数为,Rh(+),；,红细胞缺乏D抗原(,不与抗 D（抗体）血清起反应的),称为,Rh(-),Rh溶血病的病因和发病机制,12,Rh溶血病,母亲,R,h,阴性(无D抗原)，,若,胎儿R,h阳性,可发生,R,h溶血病,。,母亲,R,h,阳性(有D抗原)，,但缺乏,R,h,系统,其他抗原如E,等,，若胎儿,有该抗原,也可发生R,h溶血病,。,RhD溶血病最常见,其抗原性强弱依次为DECce。,RhD溶血病最常见,，其次为RhE，Rhe溶血病,罕见,。,Rh溶血病,13,发病机制：,Rh血型物质只存在于人类RBC膜上, 故只有接触人血才有可能产生免疫反应, 如产妇以前未接触过阳性血,第一次,怀孕产生第一次免疫反应,不发病。,第二胎第二次免疫反应发病。,胎儿RBC有 D 抗原（Rh阳性）母体(无D 抗原Rh阴性)产生抗体胎儿体内溶血,发病机制：,14,Rh溶血病一般不发生在第一胎,由于自然界无Rh血型物质,首次妊娠末期或胎盘剥离,经过89周,以后,再次妊娠,孕期,几天内,Rh阳性胎儿血 0.51ml,胎儿已 娩出,胎儿Rh血型同上胎,少量胎儿血0.050.1ml,胎儿红细胞溶血,Rh阴性母血,产生IgM抗体,产生少量IgG抗体,母血循环,产生大量IgG抗体,初发免疫反应,次发免疫反应,第一胎不溶血,第二胎溶血,胎盘,Rh溶血病一般不发生在第一胎 首次妊娠末期或胎盘剥离经过8,15,机理：,母亲Rh D (), 胎儿Rh (),胎儿RBC,母体循环、致敏,IgM,下一胎RBC,胎盘,IgG,母亲：Rh D () 胎儿：Rh D () Rh E () Rh E () Rh C () Rh C (),初发,次发,机理：胎儿RBC 母体循环、致敏IgM下一胎RBC胎盘I,16,Rh溶血病发生在第一胎的情况,Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血。,Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史。,极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其,母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学,说）。,RhD血型不合者约1/20发病,母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。,Rh溶血病发生在第一胎的情况,17,临床表现,临床特点,ABO溶血病,Rh溶血病,发生频率,常见,不常见,发生的母子血型,主要发生在母O型胎儿A型或B型,母缺少任一Rh抗原 胎儿却具有该Rh抗原,发生胎次,第一胎可发病（约半数）,一般发生在第二胎；第一胎也可发病,下一胎情况,不一定,大多数更严重,临床表现,较轻,较重，严重者甚至死胎,黄疸,生后第23天出现,24小时内出现并迅速加重,贫血,轻,可有严重贫血或伴心力衰竭,肝脾大,很少发生,多有不同程度的肝脾增大,晚期贫血,很少发生,可发生，持续至生后36周,临床表现 临床特点ABO溶血病 Rh溶血病 发生的母子血型主,18,定义,病因和发病机制,病理生理,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,并发症,治疗,预防,定义,19,实验室检查,血型检查,母子ABO和Rh血型,溶血检查,溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白6%）;,血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）;,血清总胆红素和未结合胆红素明显增加;,致敏红细胞和血型抗体测定,实验室检查 血型检查,20,实验室检查,试验名称,目的,方法,结果判定,意义,改良直接抗人球蛋白试验(改良Coombs试验),测定患儿红细胞上结合的血型抗体,“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合,红细胞凝聚为阳性,红细胞已致敏，为确诊实验,Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病低,抗体释放试验,测定患儿红细胞上结合的血型抗体,加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清,红细胞凝聚为阳性,检测致敏红细胞的敏感试验，为确诊实验,Rh和ABO溶血病一般均为阳性,游离抗体试验,测定患儿血清中来自母体的血型抗体,在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清,红细胞凝聚为阳性,估计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验,实验室检查 试验名称目的方法结果判定意义抗体释放试验测定患儿,21,溶血三项试验,直抗试验和释放试验都是检测红细胞上致敏的血型抗体,通过直抗试验，区分ABO-HDN和其他血型系统引起的新生儿溶血病。,ABO-HDN的直抗都很弱，一般不会超过,“1+”,，而其他血型系统引起的溶血病，特别是,Rh-HDN,，其直抗强度通常都,超过“1+”,释放试验,是“三项试验”中,敏感度最高,的一项试验，,阳性,可,确诊,新生儿溶血病,直抗试验、游离试验阳性不能证实新生儿溶血病，在新生儿溶血病检测中仅起到辅助诊断作用,溶血三项试验直抗试验和释放试验都是检测红细胞上致敏的血型抗体,22,ABO-HDN患儿血样本检查,直抗 弱阳性或阴性,如果新生儿红细胞被,IgG,抗,A,(,B),所致敏，直接抗球蛋白试验能得到阳性结果。由于新生儿的,A,(,B,),抗原密度,比成人,低,，所以被结合的抗体亦很少，呈弱阳性的混合视野外观。,区别于其它血型系统的新生儿溶血病,ABO-HDN患儿血样本检查 直抗 弱阳性或阴性,23,ABO-HDN患儿血样本检查,抗体释放试验,用热放散法将致敏于红细胞表面的抗体放散于盐水溶液中，然后加入,A,、,B,、,O,红细胞，作,间接抗球蛋白试验，,此法甚为敏感，一旦本试验出现阳性结果，即可,明确诊断,。本试 验是新 生儿溶血病三项试验中最具价值的一项试 验。,ABO-HDN患儿血样本检查 抗体释放试验,24,ABO-HDN患儿血样本检查,游离试验,用间接抗球蛋白试验方法检测新生儿血清,与A、B、O试剂红细胞的反应,阴性结果不能否定诊断，阳性不能证实新生儿,溶血病,ABO-HDN患儿血样本检查游离试验,25,通过直抗、游离、释放试验确定ABO-HDN,：,通过直抗、游离、释放试验确定ABO-HDN：,26,Rh-HDN患儿的血样本检查,包括：,Rh血型定型,、,直抗,、,游离试验,、,放散试验(乙醚),、注意,排除合并ABO,-HDN,Rh血型定型,“ 遮断现象”,新生儿应为Rh阳性, 但Rh定型时为阴性，原因红细胞,完全被母亲的抗-D所饱和，以致红细胞上没有D位点与,血清试剂起反应，出项假阴性,。,此时需将细胞做热放,散（不必放散到直抗完全阴性）后再定型。,Rh-HDN患儿的血样本检查包括：,27,Rh-HDN患儿的血样本检查,直接抗球蛋白试验,Rh,新生儿溶血病的直抗比较强，,一般,2+,，,因此新生儿,直抗强弱,是区别,ABO和Rh溶血病,的,主,要标志。,游离试验,Rh,溶血病的游离试验要求最好用母亲的血清代,替婴儿血清做一组谱细胞,该试验阳性不能证实新生,儿溶血病，只能确定婴儿血清中可能存在的不规则,抗体。,Rh-HDN患儿的血样本检查直接抗球蛋白试验,28,Rh-HDN患儿的血样本检查,释放试验,用乙醚放散，放散液与谱细胞反应。,排除合并ABO,-,HDN,时，加相应的,A,、,B,红细胞排除,ABO,新生儿溶血病（,缺乏该,Rh,抗体相应抗原的,A(B),红细胞进行检测证实）。,Rh-HDN患儿的血样本检查 释放试验,29,举例,例1 O型RhD阳性、RhE阴性孕妇，抗E,A型RhD和RhE阳性新生儿,例2 O型RhD阴性孕妇第2胎产出,A型RhD阳性新生儿,高度怀疑Rh-HDN,实验结果抗筛阴性(O细胞)、直抗阴性,ABO-HDN,举例例1 O型RhD阳性、RhE阴性孕妇，抗E,30,产前,诊断,既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史,孕妇及其丈夫均应进行ABO和Rh血型检查。,Rh血型不合者,孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体，以后每2,4,周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶,血病。,28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。,B超,胎儿水肿,产前诊断 既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史,31,生后诊断,母子血型不合,新生儿早期出现黄疸,血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据,Rh溶血病：,改良Coombs（+）,ABO溶血病：,改良Coombs（+）,改良Coombs（-）需做抗体释放试验（+）,生后诊断,32,胆红素脑病,为新生儿溶血病最严重的并发症,1.早产儿更易发生,2.多于生后47天出现症状,3.临床上分4期,见新生儿黄疸,并发症,胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症并发症,33,胆红素脑病,：出生后 24 h 内黄疸进行性加重，大量未结合胆红素通过血脑屏障进入脑内，沉积在基底神经核，出现 N.S 症状。一般 27 天发生,胆红素脑病分四个期（见下表）：,胆红素脑病：出生后 24 h 内黄疸进行性加重，大量未结合胆,34,胆 红 素 脑 病 的 表 现,名 称,时 间,表 现,1,警告期,1224 h,黄疸加重，嗜睡，反射肌张力低下，喂养困难。,2,痉挛期,2448 h,肌张力增高，双眼凝视，惊厥尖叫，发热。,3,恢复期,约 2 w,幸存者：痉挛渐减轻直至消失，呼吸好转，吃奶，对外界反应也好转。,4,后遗症期,2 M 左右,听力障碍；眼球运动障碍；牙釉质发育不良；手足徐动。,胆 红 素 脑 病 的 表 现名 称时 间表,35,新生儿溶血病课件,36,新生儿溶血病课件,37,新生儿溶血病课件,38,新生儿溶血病课件,39,新生儿溶血病课件,40,新生儿溶血病课件,41,产前治疗,血浆置换,目的：换出抗体，减少胎儿溶血,用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇,宫内输血,直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血,管或胎儿腹腔内,目的：纠正贫血,用于：胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，肺尚未成熟者,产前治疗血浆置换,42,产前治疗,酶诱导剂,孕妇于预产期前12周口服苯巴比妥,目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸,提前分娩,既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇,本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上,用分光光度计测定羊水胆红素增高,羊水L/S2，提示胎肺已成熟,光疗,降低血清未结合胆红素简单而有效的方法,产前治疗酶诱导剂,43,换血疗法,作用,换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。,换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。,纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。,换血疗法 作用,44,指征,产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68mol/L,(4mg/dl)，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心,力衰竭者。,生后12小时内胆红素每小时上升12mol/L,（0.7mg/dl）者。,总胆红素已达到342mol/L（20mg/dl）者。,不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。,大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血;,小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征;,指征,45,换血疗法,方法,血源,的选择,新生儿,换血血液的选择,Rh溶血病,1.Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型,2.紧急时可选用Rh阳性或O型血,ABO溶血病 母O型、 子A或B型,1.AB型血浆和O型红细胞的混合血,2.抗A或抗B效价不高的O型血,3.患儿同型血, 有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血,换血疗法 方法血源的选择新生儿换血血液的选择ABO溶血病,46,方法换血量,一般为患儿血量的2倍,（约150,180ml/kg）。,换出85%的致敏红细胞和,60%的胆红素及抗体。,也有人主张用3倍血。,换出更多致敏红细胞、胆,红素及抗体。,所需时间较长对患儿循环,影响较大。,方法换血途径,脐静脉或其他较大静脉进行换血。,动、静脉同步换血。,方法换血量方法换血途径,47,预防,Rh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿,后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以,中和进入母血的Rh抗原。,临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在,流产或分娩RhD阳性胎儿后，72小时内肌注,抗D球蛋白300g。,预防 Rh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿,48,