前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治,对于局限性前列腺癌来讲，根治性前列腺切除术RP和根治性放疗RT是成熟的资料选择，但依然存在一定的治疗后复发风险。RP 和RT后，分别有27%和53%的患者10年内发生前列腺癌拒不复发或远处转移，有16%35%的患者在初始治疗后5年内需要二线治疗。,根治性前列腺切除术后复发的诊治,1.根治性前列腺切除术RP后生化复发BCR的定义 国际上抑制认可的标准时RP后连续2次PSA0.2ng/ml。,2.根治性前列腺切除术后临床复发的评估方法 对生化复发BCR患者全面评估的目的是确认是否已发生临床复发，是局部复发、区域淋巴结转移还是远处转移。50%的BCR患者发生了局部复发剩余的要么有远处转移、要么同时合并有局部复发和远处转移。,有助于鉴别局部复发和远处转移的因素包括：术后PSA升高的时间、PSA速度、PSA倍增时间PSADT、组织病理分期和切除标本的Gleason评分。,以下情况RP后发生远处转移的可能性大于80%；RP后3年出现PSA上升；PSADT11个月；Gleason评分6分；分期低于p T3a Pn0,pTxR1R1：外科切缘阳性,以下情况RP后发生远处转移的可能性大于80%；RP后一年内出现PSA上升；PSADT为46个月；Gleason评分为810分；病理分期T3b，pTxpN1。,1直肠指诊DRE前列腺癌根治术后生化复发者，在PSA无法检测到或处于低水平时，DRE的意义不大。只有5.5%发生BCR的患者DRE发现异常,2影像学检查：用来区别局部复发还是系统性复发并协助选择适宜的治疗方案。但在PSA小于0.51.0ng/ml时，大多数影像学检查的敏感性缺乏以探测到复发的解剖位置。除非PSA大于20ng.ml 或PSA速率大于20ng/(ml/y)，否那么应用影像学检查如骨扫描或CT已确认复发的解剖位置并不增加诊断价值。直肠线圈MRI探测局部复发的准确性在PSA大于2ng/ml时到达最高。目前没有足够的证据支持在PSA小于1.0ng/ml时为了了解局部淋巴结转移的情况而进行C胆碱PET/CT。,3穿刺活检：在应用PSA和PSADT的情况下，对膀胱尿道温和部位进行穿刺活检目前无适应症。,3. 根治性前列腺切除术后生化复发的治疗 RP后生化复发治疗时机和方法目前依然存在许多争议，通常的治疗选择前列腺床放疗、CAB、LAD、抗雄激素药物遇a复原酶抑制剂联合、早期化疗和观察等待。,对有生化复发，无法明确有无临床复发者，通过上述预测肿瘤是局部复发还是广泛转移的方法综合分析。局部复发可能性大者可选用观察等待治疗或者挽救性放疗，广泛转移可能性大者可选用内分泌治疗。已明确临床局部复发者应选用挽救性放疗或其他局部治疗，如已广泛转移那么应采用内分泌治疗。,1 挽救性放疗：见放疗治疗章略,1观察等待治疗：适用于低危患者、PSA生化复发的早期。因为此类患者疾病开展很慢，从生化复发到临床复发或转移的中位时间为8年从发生转移到死亡的中位时间为5年。,2内分泌治疗：RP后淋巴结阳性的患者接受即刻ADT，显著改善总生存率、CSS和无疾病进展存活。局部进展患者RP后接受比卡鲁胺150mg/d显著降低客观疾病进展风险。,提示有系统性复发患者的最好治疗是尽早开始ADT，可以降低临床转移的发生率。尽管对癌特异性死亡无显著影响，高危患者Gleason评分大于7和或PSADT小于12个月发生生化复发后，出现临床转移前接受ADT可以延迟开展到临床转移时间。在严格检测的状况下，IAD是RP后生化复发的患者的内分泌治疗选择之一。,ARTS研究显示，根治性前列腺切除术后生化复发的患者服用度他雄胺显著延后了发生PSA倍增的时间并延缓了疾病的进展。也有研究显示非那雄胺10mg/日联合低剂量比卡鲁胺250mg/日可以延缓需要ADT的时间。这些证据均支持5a复原酶抑制剂应用于RP后生化复发患者治疗中。,有关CAB和IAD具体实施方法请参照内分泌治疗。,如有内分泌治疗的适应症，可给与患者LHRH类食物/睾丸切除术或比卡鲁胺150mg/日。,3化疗： 目前只有PSA复发不是化疗的适应症。,4观察等待：对于Gleason评分7，PSA复发在术后2年以上，PSADT10个月的患者，观察到患者出现明确转移灶在治疗也是一个可行的治疗选择。此类患者疾病开展较慢，从生化复发到发生临床转移的中位时间为8年，从发生转移到死亡的中位时间为5年。,二前列腺癌放射治疗后复发的诊治,1. 前列腺癌放射治疗后复发的定义 前列腺癌放射治疗后复发包括生化复发、临床局部复发和远处转移。生化复发是前列腺癌发生局部复发和远处转移的前兆。,1 放疗后生化复发PSA复发的定义：PSA值高于放疗后最低点2ng/ml时为放疗后生化复发。,2 放疗后局部复发的定义：放疗后18个月以上前列腺穿刺发现有癌细胞，PSA上升，CT或MRI和骨扫描未发现转移证据。此类患者行前列腺穿刺的适应症为方案进行第二次局部挽救性治愈性治疗。,3放疗后PSA复发的诊断程序：对自由PSA上升的患者，前列腺穿刺不应该常规进行。放疗后2年，前列腺穿刺仍然发现有前列腺癌细胞并有PSA上升，提示为局部复发并应考虑局部挽救性治愈性治疗。,2.前列腺癌放射治疗后复发的治疗 有证据显示，92%接受RT的患者因发生PSA进展而接受ADT。如果没有挽救性措施，从生化复发到临床进展的中位时间为3年。,放疗后生化复发的患者通过恰当的诊断评估后，针对不同的患者选择挽救性治疗、内分泌治疗或观察等待。,1挽救性治疗,1挽救性根治性前列腺切除术：挽救行根治性前列腺切除术SRP适用于无严重并发疾病、预期寿命10年、复发时临床分期T2期、活检Gleason评分7分、挽救术前PSA10ng/ml的患者。10年总体存活和肿瘤特异性存活分别为54%89%到70%83%。与局部进展前列腺癌相比，局限性、外科切缘阴性、无精囊侵犯和无淋巴结转移患者取得较好的无疾病存活40%-60%比70%-80%SRP的疗效与外科切缘阳性率密切相关。有一项研究发现切缘阴性和阳性患者的5年生存率分别为95%和44%。另外，包膜外侵润、淋巴结转移和精囊侵犯者预后较差。,RT后生化复发、局限性前列腺癌患者外科切缘阴性预测因素包括：SRP前活检Gleason评分7分、50%穿刺针阳性、PSADT12个月低剂量近距离放疗史。目前主张同时行扩大盆腔淋巴结清扫，尽管与预后的关系尚无法确定，但起码可以获得更准确的分期。,由于放疗引起的组织纤维化，粘连及外科解剖层面的闭锁，使得SRP难度较大，发生并发症，如尿失禁和勃起功能障碍的风险增大。从技术方面讲，SRP面临较大的挑战，但对RT后生化复发的患者来讲是获得治愈时机的有效方法。,2挽救性冷冻消融治疗CSAP：对放射后的局部复发，CSAP后常伴有严重的并发症，如尿失禁、会阴部疼痛等，而且取得无法检测到PSA率只有31%，5年活检阳性率为14%37%。SRP与CSAP比较的研究结果显示，无论在无生化复发存活61%vs21%还是5年总体存活95%vs85%，SRP均均优于CSAP。目前无充足证据支持将CSAP作为常规推荐。,3挽救性近距离放疗：对于外放疗后的局部复发，挽救性近距离放疗的经验不多。10年无生化复发率为54%，癌特异生存率96%，3级和4级毒性率为10.8%。总体来讲，如果选择适宜的患者，挽救性近距离放疗是不适合接受SRP患者的选择。,4挽救性高能超声聚焦治疗HIFU：接受挽救性HIFU后30的患者出现不同类型的尿失禁，需要人工括约肌治疗的患者约10%。2年时肿瘤控制率在30%40%，一组研究包括167名患者，平均随访18个月，5年总存活率为84%。未观察到直肠并发症。,2内分泌治疗：可以延缓疾病进展，甚至可以去的生存获益。,1适应症：放疗后远处转移；放疗后临床局部复发，但不适合或不愿意接受挽救性治疗的患者。,2内分泌治疗的时机：相关证据说明，早期内分泌治疗的效果优于延迟内分泌治疗。,3内分泌治疗的方法：去势治疗；抗雄激素药物治疗；最大限度雄激素阻断治疗和间歇性内分泌治疗。,3观察等待治疗：对于PSADT大于12个月，放射治疗复发的患者，接受ADT不比观察等待在PSA失败方面有优势。对于只有局部复发患者低危患者，复发较晚，PSA上升缓慢者，不适合接受二线治愈性治疗，适合接受观察等待。,