肾前性急性肾损伤-课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,临床疾病概要,（第,2,版）,临床疾病概要（第2版）,第四章 泌尿系统疾病,（第二篇 内科学）,第四章 泌尿系统疾病（第二篇 内科学）,第三节 急性肾损伤,李江涛,第三节 急性肾损伤李江涛,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,是指各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征。,第三节 急性肾损伤,定义第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,急性肾损伤,肾前性,肾性,肾后性,第三节 急性肾损伤,定义急性肾损伤第三节 急性肾损伤,.,肾前性急性肾损伤：,肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变,常见原因：,(1),血容量不足,(2),心输出量减少（充血性心衰,),(3),肝肾综合征,(4),血管床容量的扩张,(,过敏性休克,),第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,.肾前性急性肾损伤：第三节 急性肾损伤定义,如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展为器质性肾功能衰竭,有效循环血量减少 血压下降 肾血流,量减少,交感,-,肾上腺髓质系统（,+,）,肾素,-,血管紧张素系统（,+,）,ADS,、,ADH GFR,尿量，尿钠，尿比重,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展为器质性肾,.,肾性急性肾损伤常见病因及占肾性的,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,.肾性急性肾损伤常见病因及占肾性的第三节 急性肾损,急性尿路梗阻,常见原因：,输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、,腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤,可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复,.,肾后性急性肾损伤,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,急性尿路梗阻.肾后性急性肾损伤第三节 急性肾损伤定义,急性肾小管坏死的发病机制,（一）肾血流动力学异常,1.,肾血浆流量下降,2.,肾内血流重新分布,3.,肾皮质血流量减少,4.,肾髓质充血等,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,急性肾小管坏死的发病机制（一）肾血流动力学异常第三节 急性肾,肾血流动力学异常机制,1.,交感神经过度兴奋,2.,肾内肾素,-,血管紧张素系统兴奋,3.,肾内舒张血管性前列腺素合成减少，缩血管性前列腺素产生过多,4.,缺血导致血管内皮损伤，血管收缩因子,产生过多，舒张因子产生相对过少,5.,管,-,球反馈过强，肾血流及肾小球滤过率,进一步下降,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,肾血流动力学异常机制 1.交感神经过度兴奋第三节 急,GFR,肾血流减少,肾灌流压,肾血管收缩,血压,RAAS,、,BK,、,PG,肾缺血,血液流变,性质改变,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,GFR肾血流减少肾灌流压肾血管收缩血压RAAS、BK,（二）肾小管上皮细胞代谢障碍,a,酶活力,细胞内,a,l,，,细胞肿胀,a,酶活力胞浆中,a,线粒体肿胀能量代谢失常,磷脂酶释放进一步促使线粒体及细胞膜功能失常,细胞内酸中毒,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,（二）肾小管上皮细胞代谢障碍第三节 急性肾损伤定义,（三）肾小管上皮脱落，管腔中管型形成,管腔压力高，一方面妨碍肾小球滤过，另一方面积累于被堵塞管腔中的液体进入组织间隙，加剧组织水肿，进一步降低和肾小管间质缺血障碍,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,（三）肾小管上皮脱落，管腔中管型形成第三节 急性肾损伤定义,原尿返流,间质水肿,压迫肾小管,和毛细血管,GFR,少尿无尿,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,原尿返流间质水肿压迫肾小管GFR少尿无尿第三节 急性肾损伤,肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色,ATN,病理改变肉眼观：,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,ATN 病理改变肉眼观：第三节 急性肾损伤定义,ATN,病理改变光镜,肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,ATN 病理改变光镜第三节 急性肾损伤定义,导致,ATN,的病因：,低血压、缺血、脓毒血症 和肾毒素等，,但尚未发生明显的肾实质损伤，,此阶段可以预防的,(,一,),起始期,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,(一)起始期第三节 急性肾损伤定义,典型为,7,14,天，也可短至几天，长至周,出现少尿，尿量在,400ml/d,以下,(,二,),维持期,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,(二)维持期第三节 急性肾损伤定义,少尿的发生机制,肾缺血,肾小管阻塞,肾小管原尿返流,GFR,少尿,尿液弥散至间质,肾小管阻塞,毛细血管受压,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,GFR少尿尿液弥散至间质第三节 急性肾损伤定义,消化系统,：,恶心，呕吐,呼吸系统,：,呼吸困难，憋气,循环系统,：,高血压，心力衰竭,神经系统,；,意识障碍，抽搐,血液系统,：,出血倾向,感染,：,多器官功能衰竭,：,死亡率高达,.,KI,临床表现,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,消化系统：恶心，呕吐第三节 急性肾损伤定义,（,1,）氮质血症,KI,，尿少 蛋白质代谢产物排出,原始病因,(,创伤、烧伤,),组织分解,血中非蛋白氮增高 呕吐、腹泻、昏迷,.,KI,代谢紊乱,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,（1）氮质血症.KI代谢紊乱第三节 急性肾损伤定义,A,体内分解代谢，酸性代谢产物生成,B,尿少，酸性物质排出,C,肾脏排酸保碱能力,具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制,心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血,症的发生,（,2,）代谢性酸中毒,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,A 体内分解代谢，酸性代谢产物生成（2）代谢性酸中毒第三,少尿期最严重的并发症，少尿期一周内主要死因：,a.,钾排出减少,b.,组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出,c.,低血钠时，远曲小管,钠钾交换减少,（,3,）高钾血症,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,少尿期最严重的并发症，少尿期一周内主要死因：（3）高钾血症第,a.,肾排水减少,b.ADH,分泌增多,c.,体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留,d.,治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多,（,4,）水中毒,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,（4）水中毒第三节 急性肾损伤定义,及时正确的治疗，肾小管上皮细胞再生、修复，,出现多尿，昼夜排尿,3L,5L,；,但在多尿期的早期，因,GFR,仍，因而仍存在氮质,血症、代谢性酸中毒、高钾血症；,在后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠,(,三,),恢复期,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,及时正确的治疗，肾小管上皮细胞再生、修复，(三)恢复期第,多尿的可能机制,肾小球滤过功能逐渐恢复,受损的肾小管上皮细胞开始修复，肾小管内,阻塞的滤过液从小管细胞反漏基本停止,渗透性利尿,肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,多尿的可能机制第三节 急性肾损伤定义,（一）血液检查,（,1,）轻、中度贫血,（,2,）血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均,每日增加,44.2mol/L,（,3,）血清钾,5.5mmol/L,（,4,）血,pH,值,7.35,（,5,）血碳酸氢根,20mmol/L,实验室检查,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,（一）血液检查（1）轻、中度贫血实验室检查第三节 急性肾损,尿蛋白,+,+,尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和,颗粒管型,尿比重降低，多,1.015,尿渗透浓度,350mmol/L,尿钠增高,（二）尿液检查,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,尿蛋白+（二）尿液检查第三节 急性肾损伤定义,尿路超声,对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助,KUB,IVP,CT,、,MRI,放射性核素检查,肾血管造影,（三）影像学检查,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,尿路超声（三）影像学检查第三节 急性肾损伤定义,（四）肾活检,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,重要的诊断手段,在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性,AKI,都有肾活检指征,（四）肾活检第三节 急性肾损伤定义重要的诊断手段,分期,血清肌酐标准,尿量标准,1,期,绝对升高,0.3mg/dl,或相对升高,50%,6h,2,期,相对升高,200%,300%,12h,3,期,相对升高,300%,（或在,4.0mg/dl,基础上再急性升高,0.5mg/dl,少尿,6.5mmol/L),（,2,）药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、,高度浮肿伴有心、肺水肿和脑水肿,（,3,）药物不能控制的高血压,（,4,）药物不能纠正的代谢性酸中毒,(pH6.5mmol/,（九）多尿期的治疗,多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需,按少尿期原则处理；,尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,（九）多尿期的治疗多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需第三,（十）恢复期的治疗,加强病人的调养,定期监测肾功能，,避免使用肾毒性药物,第三节 急性肾损伤,定义,分类,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,（十）恢复期的治疗加强病人的调养第三节 急性肾损伤定义,人民卫生出版社,复习题,急性肾损伤的临床表现、诊断、鉴别诊断？,高氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、,高容量的处理？,人民卫生出版社复习题急性肾损伤的临床表现、诊断、鉴别诊断？,