新生儿脑梗塞ppt课件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,围产期脑梗噻,围产期脑梗噻,1,定义,围产期动脉脑梗噻,(PAS),急性缺血性脑血管疾病，病理上或影像学上存在脑梗塞,(,胎龄,28,周,)to,生后,7 d(,或,28 d),定义围产期动脉脑梗噻(PAS),2,流行病学,:,那些是错的,?,围产期脑梗噻发生于,A,:,足月儿常见,B,:,女孩少见,C,:,发生率,1,4000,活产婴儿,D,:,比成人和儿童脑更赛少见,Nelson,K.Perinatal Ischemic Stroke.,Stroke,2007;,38,:742-5.,Lee J,et al.JAMA,2005;,293,:723-9.,为儿童脑更赛的倍,发生率,93/100,000,85%,为足月儿,流行病学:那些是错的?围产期脑梗噻发生于A:足月,3,围产期脑梗噻的临床表现,A,:,脑病,B,:,偏瘫,C,:,反复呼吸暂停,D,:,偶尔出现症状,E,:,惊厥,Chalmers E.Perinatal Stroke risk factors and management.,British Journal of Haematology,2005;,130,:333-43.,85%,表现为惊厥,.7-8%,偏瘫,14%,新生儿惊厥病因为脑梗噻,多在,24-72 h,首发症状,OR 3-6,月后,围产期脑梗噻的临床表现A:脑病 Chalmers E.,4,“,陋诊的新生儿脑梗噻”,婴儿期回顾性诊断,生后,1,月龄内神经发育正常,确切的发生率不知,(?1/3),平均在生后,6,月龄出现症状,Pathologic“handedness”,惊厥,偏瘫,语言发育延迟,Lee J.,et al.Ann Neurol,2005;,58,:303-8.,“陋诊的新生儿脑梗噻”婴儿期回顾性诊断 Lee J.et,5,超声诊断新生儿脑梗噻,?,头颅超声漏诊有症状的足月儿脑梗噻,75%,(Estan and Hope,1997),敏感性,30.5%(95%CI 15.5-45.5%),敏感性,47.3%SickKids/Chedoke,Estan J and P Hope.,Arch Dis Child Fetal Neo Ed,1997;,76,:F88-93.,Golomb M,et al.,J Child Neurol,2003;,18,:98-103.,超声诊断新生儿脑梗噻?头颅超声漏诊有症状的足月儿脑梗噻75%,6,影像学选择,最敏感,:,弥散加权,MRI(DW MRI),脑水肿,7,天内可假阴性,Hunt R.and Inder T.,Thrombosis Research,2006;,118,:39-48.,生后,2,天,影像学选择最敏感:弥散加权 MRI(DW MRI)H,7,病理生理和危险因素,病理生理和危险因素,8,Virchows Triad in the Neonate,血管壁损伤,分娩时切力应急,置管,稳态,红细胞增多症,脱水,变形能力较弱的红细胞,血液高凝,先天性血栓病,休克,败血症,Thornburg C and S.Pipe.,Semin in Fetal&Neonatal Med,2006;,11,:198-206.,Virchows Triad in the Neonate,9,病理生理,:,血栓,颅内或颅外,(,心脏,/,胎盘,),胎盘,PFO,脑循环,Chalmers E.,British Journal of Haematology,2005;,130,:333-43.,病理生理:血栓颅内或颅外(心脏/胎盘)Chalmers,10,病理生理,:,围产期脑梗噻 常影响,A,:,大脑前动脉,B,:,大脑中动脉,C,:,大脑后动脉,D,:,小的皮层下梗塞,E,:,多灶性脑梗噻,Chalmers E.Perinatal Stroke risk factors and management.,British Journal of Haematology,2005;,130,:333-43.,80%,影响 大脑中动脉,60%,左侧,10%,双侧,病理生理:围产期脑梗噻 常影响A:大脑前动脉 Chal,11,危险因素,产前,l,围产期,先兆子痫,IUGR,母亲糖尿病,母亲血栓性疾病,母亲乱用药物,人工受精,剖宫产,助产,窒息,外伤,PROM,羊膜炎,新生儿期,心脏疾病,血栓性疾病,感染,脱水,肺动脉高压 置管,红细胞增多症,Chalmers E.,Brit J Haem,2005;,130,:333-43.,加拿大登记脑梗塞,(2000),:,47%(of 61),没有危险因素,18%,11%,11%,10%,3%,危险因素产前l围产期 先兆子痫 剖宫产新生儿期 心脏疾病 C,12,产前围产期脑梗塞危险因素,导致运动障碍,IUGR,OR,5.3,(95%CI 1.5-18.6),先兆子痫,OR,3.6,(95%CI 1.1-11.4),全部围产期脑梗塞,不孕,病史,OR,7.5,(95%CI 1.3-45.0),先兆子痫,OR,5.3,(95%CI 1.3-22.0),PROM,OR,3.8,(1.1-12.8),羊膜炎,3.4,(1.1-10.5),Wu Y,et al.Pediatrics,2004;,114,:612-9.,Lee J,et al.JAMA,2005;,293,:723-9.,产前围产期脑梗塞危险因素导致运动障碍 Wu Y et al,13,“,出生窒息”,?,常导致分水岭缺血,非特异性,病因 与 结果,临床提示窒息并不与更塞发生时间相一致”,Wu Y,et al.Pediatrics,2004;,114,:612-9.,Nelson,K.Perinatal Ischemic Stroke.,Stroke,2007;,38,:742-5.,“出生窒息”?常导致分水岭缺血 Wu Y et al.P,14,血栓性,足月儿缺血性脑梗塞,病因,:,获得性,或,遗传性,血栓性疾病,54%,获得性高危因素,窒息,(19%),PFO(16%),败血症,(12%),1/+,遗传性凝血异常,61/91,(68%),病例组,，,44/182,(24%),对照组,OR 6.7,(3.84-11.67),Gunther G.,Stroke,2000;,31,:2437-41.,血栓性足月儿缺血性脑梗塞 Gunther G.Stroke,15,围产期脑梗塞关键的抗凝血因子缺乏,A,:,蛋白,C,缺乏,B,:,蛋白,S,缺乏,C,:,因子,V 1691GA,D,:,脂蛋白增加,E,:MTHFR 677TT,Chalmers E.Perinatal Stroke risk factors and management.,British Journal of Haematology,2005;,130,:333-43.,其它,:,抗磷脂蛋白,FII 20210A,AT,缺乏,胎盘血管异常,?,因子,V,遗传,:Nucleotide,1691,G,uanidine,A,denine=,Factor V Leiden mutation=Activated Protein C resistance,围产期脑梗塞关键的抗凝血因子缺乏A:蛋白 C 缺乏 Ch,16,需要检查那些抗凝血因子,?,考虑可能影响治疗的,蛋白,C,S,抗凝血酶,抗磷脂抗体,注意,:,时间,不知道是否有关系,:,链状细胞贫血,需要检查那些抗凝血因子?考虑可能影响治疗的,17,其他需要了解的情况,母亲,病史,胎盘情况,抗凝血因子检测,婴儿,心脏超声,多普勒超声,尿毒物检测,有机酸,/,氨基酸筛查,EEG,Nelson K and J Lynch.,Lancet,2004;,3,:150-8.,其他需要了解的情况母亲 Nelson K and J Ly,18,预后,预后,19,脑梗塞的预后那些是不对的,?,A,:,10%,死亡率,B,:,5%,再发率,C,:15%,惊厥,D,:60%,存在进行性神经缺陷,E,:,症状出现越早，预后越差,Monagle P.,Chest,2004;,126,:645S-687S.,Chalmers E.,Brit J Haem,2005;,130,:333-43.,脑梗塞的预后那些是不对的?A:10%死亡率 Monag,20,神经运动预后,早期异常脑电图可能是预后不良的因素,15,月偏瘫,学龄期神经运动预后,(n=22),30%,偏瘫,;,30%,神经运动异常,(,60%,),MRI,常侵犯内囊,基于人群的研究,17/100,000,脑梗塞病人运动异常,68%,表现延迟,临床症状延迟出现,与脑瘫关系,(RR 2.2),82%,脑瘫 与,37%,脑瘫急性期表现,(,58%,cohort),Mercuri E,et al.Pediatrics,1999;,103,:39-46;Wu Y,et al.Pediatrics,2004;,114,:612-9;Lee J,et al.Ann Neurol,2005;,58,:303-8;Mercuri E,et al,.,Pediatrics,2004;,113,:95-100.,神经运动预后早期异常脑电图可能是预后不良的因素 Mercur,21,神经发育结局,可能存在学习,注意,和认知 缺陷,(Trauner,et al.,1986),在所有神经病变中，脑梗塞导致的发育问题没有显著差别,(4-15 yr),(Trauner,et al.,2001),基于人群的研究,12,月后,81%,of 36,个婴儿存在 异常,58%,脑瘫,39%,惊厥,25%,语言发育延迟,25%,行为异常,除脑瘫外,没有特异性指标可以预测预后,Lee J.,et al.Ann Neurol,2005;,58,:303-8;Trauner D,et al.Brain,2001;,124,:995-1002;Hunt R.&Inder T.,Thrombo Research,2006;,118,:39-48.,神经发育结局可能存在学习,注意,和认知 缺陷(Trau,22,视觉功能结果,EEG,与,1,岁时视觉功能相关性,28%,学龄期视觉异常,偏瘫,大脑中动脉更常涉及,Hunt R.and Inder T.,Thrombosis Research,2006;,118,:39-48.,视觉功能结果EEG 与1岁时视觉功能相关性 Hunt R.,23,大小是否与预后有关,大脑中动脉广泛涉及与,脑瘫有关,大的脑梗塞,(,2/3,主要大脑动脉分布,),与脑瘫的关系,RR 2.0;95%CI 1.2-3.2,Lee J.,et al.Ann Neurol,2005;,58,:303-8.,Hunt R.and Inder T.,Thrombosis Research,2006;,118,:39-48.,大小是否与预后有关大脑中动脉广泛涉及与 脑瘫有关 Lee,24,处理,处理,25,处理,没有随机临床对照研究治疗,围产期脑梗塞,1 or 2,预防,美国胸科医生协会,(ACCP),指南,心脏血栓性休克,:,肝素 或低分子肝素,非心脏血栓性休克,:,不需要肝素 或溶栓治疗,Monagle P.Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.,Chest,2004;,126,:645S-687S.,处理没有随机临床对照研究治疗,围产期脑梗塞1 or 2,26,治疗难题,加拿大登记,:10%,新生儿接受抗凝血治疗,主要是支持治疗,惊厥,感染,Monagle P.Seventh ACCP Co