合理应用抗菌药物 培训材料

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物的合理用药,合理应用抗菌药物,4.7,日世界卫生日,今年主题是：,抵御耐药性,今天不采取行动,明天就无药可用,我国抗菌药物耐药性严重,MRSA 70%,、,MRCNS 80%,，居全球前列,红霉素耐药肺炎链球菌,70%,以上全球前列,喹诺酮类耐药大肠埃希菌,60%,全球首位,产超广谱,内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌,40%,耐亚胺培南铜绿假单胞菌,20%30%,泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌,5%10%,加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,200938,号,（一）对主要目标细菌耐药率超过,30%,的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。,（二）对主要目标细菌耐药率超过,40%,的抗菌药物，应慎重经验用药。,（三）对主要目标细菌耐药率超过,50%,的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。,（四）对主要目标细菌耐药率超过,75%,的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,不合理应用抗菌药的后果,治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等,抗菌药物临床应用是否合理的判断,应用指征,（症状、体征及血、尿常规、病原学检查等结果，,初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物）,。,给药方案,（适当的药物、给药方法、剂量和疗程）,预防性应用要有明确的指征,（,1-2,种细菌有效）,尽量避免使用：局部应用、病毒性感染无并发细菌感染,常用抗菌药物,内酰胺类,青霉素类,头孢菌素类,头霉素类,碳青霉烯类,单环菌素类,内酰胺酶抑制剂,抗 生素,大环内酯类,氨基糖苷类,四环素类,利福霉素类,糖肽类,合成抗菌药,氟喹诺酮类,磺胺类,抗菌药物,青霉素类主要的不良反应,过敏性反应（询问过敏史、皮试）,青霉素脑病：全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应。此反应易出现于老年和肾功能减退患者。,头孢菌素类,第一代头孢菌素,特点：主要作用于,G,+,代表药 头孢唑啉钠、头孢氨苄、头孢羟氨苄,第二代头孢菌素,特点：于,G,+,与第一代相仿或略差，对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性,代表药 头孢呋辛 头孢克洛,第三代头孢菌素,特点：,G,+,、,对肠杆菌科细菌均有良好的抗菌活性，头孢他啶、头孢哌酮对绿脓杆菌假单胞菌,代表药 头孢曲松 头孢他啶 头孢噻肟 头孢哌酮,第四代头孢菌素,特点：,G,+,作用增强；有较强抗铜绿假单胞菌活性,;,对产,ESBL,细菌的抗菌活性较头孢他啶强,代表药 头孢吡肟,头孢菌素类 抗,G,+,球菌 抗,G,-,杆菌 酶稳定性 肾毒性,第一代头孢菌素（,）,头孢唑啉（,）,第二代头孢菌素,头孢呋辛,第三代头孢菌素,头孢噻肟 头孢哌酮,头孢曲松 头孢他啶,第四代头孢菌素,头孢吡肟,各代头孢抗菌特点,头孢菌素主要的不良反应,过敏反应：禁用于头孢菌素类抗生素过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。,肾毒性（一、二代,),：多数主要经肾脏排泄，中、重度肾功能不全者应根据肾功能调整剂量。中、重度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松需要调整剂量。,氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用会加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。,头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素,K,可预防出血；,引起双硫仑样反应（头孢哌酮,),用药期间及治疗结束后,72,小时内应避免摄入含酒精饮料。,头霉素类,抗菌谱似第,2,代头孢菌素,对产,ESBL,菌有效,对一些厌氧菌有效,代表药：头孢西丁,碳青霉烯类,对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感,对沙雷，不动，假单胞菌属作用,代表药：亚胺培南,单环类抗生素,对,-,内酰胺酶稳定,对,G-,菌作用强,对各种,G+,菌、厌氧菌,耐药,不良反应少,代表药：氨曲南,大环内酯类抗生素,主要作用于,G+,球菌，军团菌、支原体、衣原体,药物不易透过血脑屏障,血药浓度低，在组织中浓度较高,主要经胆汁排泄，进行肠肝循环,不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎,代表药：罗红霉素 克拉霉素、阿奇霉素（半衰期长）,氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧,G-,杆菌均具有良好抗菌活性,某些品种,（链霉素、阿米卡星）,对结核杆菌有作用,有交叉耐药,胃肠道吸收差,有耳、肾毒性,前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素,妥布霉素,奈替米星,阿米卡星,卡那霉素。,耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素,妥布霉素,阿米卡星,卡那霉素,奈替米星。,氨基糖苷类抗生素的耳毒性,喹诺酮类抗菌药物,可用于各系统感染的治疗。,新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗,代表药：左氧氟沙星 氟罗沙星 加替沙星。,特殊情况下的应用,(,肾功能不全）,放心用，按原治疗剂量,阿齐霉素,、多西环素、米诺环素、克林霉素、,头孢哌酮,轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量：,莫西沙星、伊曲康唑,可选用，,小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用,红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、,SMZ+TMP*,、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、,利奈唑烷,不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用,青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨曲南、头孢吡肟、亚胺培南、阿昔洛韦、氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、利巴韦林、更昔洛韦、,不能用,：,四环素类、呋喃妥因、萘啶酸,儿童用药,新生儿,禁用,：四环素类、喹诺酮类，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药,避免应用,小儿,应尽量,避免应用,：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药,。,四环素类抗生素不可用于,8,岁以下小儿,，,喹诺酮类抗菌药避免用于,18,岁以下未成年人，,替硝唑,不可用于,小于,12,岁的病人,，,哌拉西林,/,他唑巴坦,不可用于,小于,12,岁病人,。,抗菌药物对乳儿的潜在不良反应,潜在不良反应,抗生素,过敏反应,内酰胺类，磺胺药,肠道菌群改变,(,腹泻,),全部抗生素，尤其在乳儿中,生物利用度低者,骨髓抑制,氯霉素,肠蠕动增加,大环内酯类,假膜性结肠炎,克林霉素,听力减退,氨基糖苷类,乳齿黄染，牙釉质损害,四环素类,核黄疸、溶血性贫血,(G-b-PD,缺乏者,),磺胺药,FDA,分类,抗微生物药,A.,在孕妇中研究证实无危险性,B.,动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性,青霉素类,头孢菌素类,青霉素类,内酰胺酶抑制剂,氨曲南,美罗培南,厄他培南,红霉素,阿奇霉素,克林霉素,磷霉素,两性霉素,B,特比萘芬,利福布丁,乙胺丁醇,甲硝唑,呋喃妥因,C.,动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性,亚胺培南,/,西司他丁,氯霉素,克拉霉素,万古霉素,氟康唑,伊曲康唑,酮康唑,氟胞嘧啶,磺胺药,/,甲氧苄啶,氟喹诺酮类,利奈唑胺,乙胺嘧啶,利福平,异烟肼,吡嗪酰胺,D.,已证实对人类有危险性，但仍可能受益多,氨基糖苷类 四环素类,X.,对人类致畸，危险性大于受益,奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林,A,类：,妊娠期患者可安全使用；,B,类：,有明确指征时慎用；,C,类：,在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；,D,类：,避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；,X,类,：禁用。,妊娠期患者抗菌药物的选用,不合理应用案例,致药酶抑制或诱导作用的药物联用,处方,:,氨茶碱片,0,1 g,，,1,日,3,次、左氧氟沙星片,0,5 g,，,1,日,1,次，口服。,分析,:,氨茶碱主要以肝细胞色素,P450,酶系为介导，通过脱甲基、羟化等代谢，是一种很好的平喘药，但其安全范围窄，不良反应强，治疗血药浓度范围为,7,20 mg/L,，,20 mg/L,以上即为中毒浓度，治疗浓度与中毒浓度十分接近。左氧氟沙星可抑制,P450,族同工酶，从而抑制茶碱代谢。两者合用会使氨茶碱浓度升高，出现相应的不良反应，应注意监测茶碱浓度，调整剂量，必要时换用其他抗生素。,妊娠早期,避免应用,妊娠后期,避免应用,妊娠全,程避免,权衡利弊,后慎用,妊娠期均,可应用,TMP,磺胺药,四环素,异烟肼,青霉素类,甲硝唑,氯霉素,红霉素酯化物,氟胞嘧啶,头孢菌素类,乙胺嘧啶,氨基苷类,氟康唑,其他,内酰胺类,利福平,喹诺酮类,万古,(,去甲万古,),磷霉素,金刚烷胺,万古,(,去甲万古,),异烟肼,磺胺药,+TMP,呋喃妥因,阿糖腺苷,妊娠期患者抗菌药物的选用,儿童用药,新生儿,：四环素类、喹诺酮类,禁用,，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药,避免应用,小儿,：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药,。,四环素类抗生素不可用于,8,岁以下小儿,，,喹诺酮类抗菌药避免用于,18,岁以下未成年人，,替硝唑,不可用于,小于,12,岁的病人,，哌拉西林,/,他唑巴坦,不可用于,小于,12,岁病人,。,常见手术预防用抗菌药物表,200938,号,手术名称,抗菌药物选择,颅脑手术,第一、二代头孢菌素；头孢曲松,颈部外科（含甲状腺）手术,第一代头孢菌素,经口咽部粘膜切口的大手术,第一代头孢菌素，可加用甲硝唑,乳腺手术,第一代头孢菌素,周围血管外科手术,第一、二代头孢菌素,腹外疝手术,第一代头孢菌素,胃十二指肠手术,第一、二代头孢菌素,阑尾手术,第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑,结、直肠手术,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑,常见手术预防用抗菌药物表,200938,号,肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮,/,舒巴坦,胸外科手术,(,食管、肺,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,心脏大血管手术第一、二代头孢菌素,泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星,一般骨科手术第一代头孢菌素,应用人工植入物的骨科手术,(,骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑,剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,手术名称,抗菌药物选择,肝胆系统手术,第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮,/,舒巴坦,胸外科手术,(,食管、肺,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,心脏大血管手术,第一、二代头孢菌素,泌尿外科手术,第一、二代头孢菌素，环丙沙星,一般骨科手术,第一代头孢菌素,应用人工植入物的骨科手术,(,骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,妇科手术,第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑,剖宫产,第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,围手术期预防用药方法,（,1,）给药方法：,术前,0.5-2,小时内,（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（,20-30 min,内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（,MIC90,），如,手术超过,3,小时或失血量大于,1500ml,，术中追加一次,（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。,总预防用药时间一般不超过,24,小时，个别情况可延长至,48,小时,。,（,2,）预防用抗生素的选择：,抗菌药物临床应用基本原则,(,一,),诊断为,细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌,等所致的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在,60%,以下；门诊控制在,30%,以下。,(,二,),力求做到,有样必采,，住院病人有样可采送检率力争达到,60