机械通气的目的和指征-教学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,机械通气的目的和指征,有创正压通气（IPPV）,无创正压通气（NPPV）,常用,机械通气的方式,机械通气的目的,降低呼吸功耗,改善肺泡通气，纠正急性呼吸性酸中毒,纠正低氧血症，改善组织氧合,减轻肺损伤,纠正肺不张,为使用镇静和肌松剂保驾,稳定胸壁,机械通气的主要目的,-为治疗原发病争取时间,呼吸功耗增大机制,气道阻力增加,呼吸系统顺应性降低,内源性PEEP,分钟通气量增大,正常呼吸氧耗量占总氧耗量的,5%,急性呼吸衰竭呼吸氧耗量占总氧耗量的,2550%,呼吸功耗增加的危害,氧耗量VO2增加：氧合障碍,CO2产出量VCO2增加：通气障碍,呼吸机的工作原理:运动方程,P,总,=气道阻力气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot,克服气道阻力,克服弹性阻力,P,呼吸机,+P,呼吸肌,正压通气对吸气做功的影响,完全自主呼吸,NPPV 12cmH,2,O,NPPV 15cmH,2,O,Chest,1990,97:150-158,40%50%,20%30%,NA：无通气辅助 PAV：成比例辅助通气,正压机械通气使氧耗量降低10%30%,Henning R,et al.Anaesthesia and Intensive care,1986,4:475,Pinksky MR,et al.Critical care Clinics,1990,6:663-675,Manthous CA,et al.Am J Respir Crit Care Med,1995,151:210-214.,机械通气改善通气的机制,P,A,CO,2,=0.863,VCO,2,/,(V,T,-V,D,)RR,减少,VCO,2,改善,通气,增加,RR,增加,VT,减少,VD,机械通气改善通气的目标,PaCO2和pH一般维持于正常水平,对于慢性呼吸衰竭急性加重者到达缓解期水平即可,对于具有发生气压伤较高风险的患者，可适当降低通气水平,允许性高碳酸血症,低氧发生机制,氧耗增加,：处理原发病，降低氧耗,通气障碍,：改善通气,低氧发生机制：,V/Q不匹配及,分流增加,V/Q不匹配,分流增加,男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小时“入院,16：45pm情况：,T38.1，P127，BP 179/93，RR30，烦躁，大汗，双肺可及粗大湿罗音,SIMV+PSV，VT 450，f10，PS 16，PEEP6，FiO2 100,VT548ml,MV14.2L,ABG：pH7.36，PaCO2 37，PaO2 57,11-12-2PM,机械通气纠正低氧血症的机制,改善肺泡通气,增加分钟通气量MV,提高吸氧浓度,提高FiO2,增加或维持吸气末肺容积和呼气末肺容积,提高吸气压力/潮气量,增加呼气末正压PEEP,改善气体弥散,延长吸气时间Ti,减少氧耗,处理策略,咪唑安定镇静,静推吗啡10mg，降温,SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，FiO2 1.0,17:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，FiO2 0.8,处理后情况,17:45pm,BP123/55，HR96，RR12,患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰,ABG：pH7.31，PaCO2 40，PaO2 79，FiO2 0.8,11-12-7PM,11-12-7PM,心肺交互作用：降低前负荷,心肺交互作用：降低后负荷,心室后负荷与室壁张力正相关,T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径,H：室壁厚度 PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压,心肺交互作用的相关因素,气道压力,肺的力学性质,前负荷状态,心室收缩力是否正常,收缩力正常,心输出量,收缩力,心输出量,正压通气对氧输送量DO2的影响,DO,2,由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定,DO,2,=CaO,2,CO,(CaO=HbSaO,2,1.34+PaO,2,0.0031),DO,2,直接与组织氧供有关,在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统,呼吸机相关肺损伤VALI,肺气压伤barotrauma,肺容积伤volutrauma,肺萎陷伤atelectrauma,肺生物伤biotrauma,VALI与患者的预后密切相关，应高度重视,肺保护性通气策略,VT=10 ml,PEEP=0 cmH2O,VT=10 ml,PEEP=12 cmH2O,CMV与HFOV的比较,PCV,Paw 25cmH2O,HFOV,Paw 25cmH2O,肺保护性通气对ARDS病死率的影响,6 ml/kg,12 ml/kg,ARDSnet.N Engl J Med,2000,342:1301-1308,机械通气的其他目的,纠正肺不张,为使用镇静和肌松剂保驾,稳定胸壁,其他？,机械通气的指征,原发病可治，预后较好,通气泵衰竭：,呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳,换气功能障碍：,功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍,需加强气道管理者：,保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时,具体适应证,中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等,肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等,严重的胸部疾患或呼吸肌无力,胸部外伤或胸部手术后,心脏疾病，心肺复苏,上机时机的把握,呼吸衰竭一般治疗方法无效,呼吸频率3540次/分或68次/分,呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失,呼吸衰竭伴有严重意识障碍,PaO,2,50mmHg，尤其是常规氧疗后仍3040次/min或68次/min,呼吸节律不规那么、呼吸暂停,pH7.207.25，且治疗中PaCO2进行性上升,低氧难以纠正充分氧疗PaO250mmHg,慢性阻塞性肺疾病COPD,PaO2/FiO45mmHg或pH50%)下PaO,2,60mmHg，或SaO,2,90%,代酸，或出现明显CO2潴留/呼酸,意识障碍,呼吸节律不齐、暂停、抽泣样呼吸，心跳骤停,出现休克时应在纠正休克同时尽快插管,上机时机的把握：宜早上,禁忌证和相对禁忌证,气胸,肺大疱,低血容量性休克未补充血容量者,严重肺出血,在出现致命性通气和氧合障碍时，,机械通气无绝对禁忌症！,