急诊病人的问诊和查体技巧

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急诊病人的问诊和查体技巧,病史采集的重要性,问诊的重要性,问诊是了解疾病的发病原因、症状及过程的最主要的方法；,疾病诊断中问诊是最重要的项目，,通过问诊收集相关患病细节，找出诊断线索，是正确诊断的基础。,对于某些疾病是诊断的唯一线索和依据。如偏头痛、中毒等；,各种辅助性器械检查、实验室检查结果，必须结合临床症状和病情，才能得出正确诊断；,是医患沟通的主要内容；,在“五指诊断法”中处于拇指地位。,问诊要点,症状的发生情况,症状的特点,症状的发展和演变,伴随症状及其相互关联,既往诊治情况,与现有疾病有关的躯体疾病情况,病程中的一般情况,问诊的注意事项,系统完整,客观真实,重点突出,避免暗示,分析归纳,体格检查的重要性,体格检查的异常发现可作为疾病诊断、鉴别诊断及并发症诊断的线索和依据；,作为评价治疗效果的依据；,借以发现治疗过程中可能出现的副作用。,在“五指诊断法”中仅次于问诊，处于食指地位。,体格检查基本方法,视诊,触诊,叩诊,听诊,嗅诊,体检注意事项,以病人为中心，避免交叉感染。,站在病人右侧。自我介绍、简短交谈，建立良好的医患关系。,应用自然光，环境应温暖，安静。被检查部位充分暴露，未被检查部位适当遮盖。,全身体格检查应全面、系统，重点突出。,建立规范的检查顺序。,注意对照检查。,手法规范，结果准确。,没有正确的诊断，就没有正确的治疗，而正确的诊断是来源于准确的病史和正确的检查。对急诊病人的诊治与生命的抢救，尤显得更为重要。,急诊病人特点,就诊随机：以症状或体征就医，诊断不明，病情不清、变化迅速；,病情多样：从感冒到心跳呼吸骤停都可能存在,;,病程复杂：,可能处于疾病的早期阶段，不确定因素多；,也可能处于危重病情的不稳定性，在明确诊断前就要给予医疗干预；,期望值高：病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。,要求,快而准确,不要为了采集病史而延误诊断和抢救生命的宝贵时间。,问诊的方法与技巧,直接询问病人,危重、意识不清、精神异常、小儿、,聋哑等病人,由最了解病情者代述。,避免诱导性或,暗示性,、,责难性,提问,开好头结好尾,勤小结 需核实,免术语 会过渡,系统性目的性,多理解 忌应付,基本方法,与技巧,问诊的方法与技巧,重点问诊,的方法,简洁形式优化顺序,由面入点由点入面,直接提问建立假设,特殊情况问诊的方法与技巧,特殊情况,的问诊,具体情况具体对待,1,危重或晚期患者,高度浓缩,亲切真诚,恰当中肯,详情后补,特殊情况问诊的方法与技巧,老年人,简单易懂,仔细重复,注意判断,2,3,儿童,体谅和蔼,注意细节,边谈边察,(,查,),特殊情况问诊的方法和技巧,4,文化程度低下或语言障碍,通俗易懂,减慢速度 重复核实,5,残疾人,耐心和蔼,注意表情,谈话清楚 书面交流,(,必要时,),6,多话唠叨,限定主题,巧妙打断,礼貌诚恳,特殊情况问诊方法与技巧,7,缄默忧伤,观察表情,及时调整,必要的安抚,8,愤怒敌意,缓慢清晰,坦然勿怒,理解谨慎,说谎不信任,注意观察,综合判断,恰当解释,9,目的明确,必须获得主要症状的以下资料：,疾病的,发生 发展,和,演变,情况,即发生、发展、性质、强度、,频度、加重和缓解因素,及相关症状等,;,体格检查要领,危重程度分层，,首先保证呼吸循环稳定,及时处理危机生命情况，如腹腔出血的外科出血、外伤大出血的止血包扎、异物处理等；,重视基础生命体征,判断意识,重视循环灌注,重点突出，点面结合，避免漏诊,可疑阳性体征，应反复检查验证。,病理体征与主诉不符者，应动态检查，反复检查。,神志不清或昏迷病人应按各系统认真全面进行体格检查,急诊病人问诊和体格检查的方式,序贯式,并进式,追记式（后补式）,序贯式,询问病人,体格检查,辅助检查,即首先通过详细询问病史，以后再进行系统体格检查，最后根据需要进行必要的辅助检查。,因此问诊是采集病史的第一步。,这种方法适合于一般急诊病人病情不十分紧急者,并进式,根据病人的主诉，立即给病人在进行体格检查，同时询问病史。,适合于病情较紧急，或病人表现明显痛苦难忍，希望尽快给予诊治，迅速减轻痛苦。,追记式,(,后补式,),立即采取相应的抢救措施，待病情相对稳定后，再向伴送的家属或同事、邻居详细询问病史，了解起病经过及过去史等系统追记；,同时补充作必要的体检和辅助检查，以明确突发病因；将病因治疗与对症治疗结合进行。,适用于病情十分危急，需要紧急抢救生命时，,最终目的,抢救生命,迅速诊断,安全转运,为后续治疗赢得时间,与家属沟通原则与技巧,掌握谈话时机,注意谈话分寸，要留有余地,建立正常谈话签字的规范文书（知情同意书等）,及时向上级汇报，及时向同事寻求支援、协调处理病人,善于理解病人，要换位思考，从不同角度让家属理解工作中遇到的意想不到而非人力解决的问题,生物,-,心理,-,社会医学术模式,医生是服务,-,征得患者的同意,医疗服务合同关系,-,医患关系的法律化，双方约定,权利义务，共同参与的医患关系。,现代转变,医患关系紧张不信任的表现,患者,录音医生的谈话进行,笔记诊疗情况,录相医生的操作,隐满病情考医生,医生戒备,不积极突破旧的方案,不敢创新,能推就推，不超越专业范围,不敢讲真话,不敢真心交流,患者心态,求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。,高度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。,耐心解释病情的服务态度。,医疗费用不能太高。,医疗费用不能太高。,尊重他们的人格、隐私等权利。,个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上帝，,可以唯所欲为。,发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以得到补偿。,医生不负责任，感到信誉危机。,病人怕,5,种情况,看不起病，吃不起药，住不起院。,1,手术医生要红包。,2,医生脸色难看，动辄训人。,3,各种收费五花八门，看不懂。,4,任何急诊都得先交钱。,5,家属怕听,10,句话,1,、怎么不早点送来？！,2,、不行了，送回去吧。,3,、怎么会得这种病，还好意思？！,4,、账上钱不多了，快去拿钱来！,5,、真笨！连这点常识都不知道啊。,6,、烦不烦啊，跟你说不清楚！,7,、你去告啊！,8,、是要命还是要钱啊，真是！,9,、快脱，都是病人，有什么呀？,10,、是公费还是自费啊？价格不一样哦！,医务人员心态,患者不懂医学知识，应当听医生的话。,患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂。,一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。,医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理对医院提出费用过高问题。,工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得不到理解，很委屈。,由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会积极突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。,患者是否要告我。,医生怕,10,个问题,1,、活着进去的，怎么死着出来了？,2,、治了好几天，花了这么多钱，怎么病还不见好转？,3,、怎么治了几天了，连什么病都没查出来？,4,、签手术协议？你们不是想推卸责任吧？,5,、吃这点药，病就能好吗？,6,、吃了这个药，会有什么反应啊？,7,、怎么先观察才治疗，万一恶化了你负责啊？,8,、说吧，花多少钱才能治好我的病？我有的是钱。,9,、大夫，你用的该不会是假药吧？,10,、为什么挂了水，体温还在上升啊？,沟通的目的和意义,人与人之间最宝贵的是真诚、信任和尊重。其桥梁是,沟通,。,沟通,是人性、情感交流的需要，是人与人心灵的交流、情感的交融和知识的互动，沟通是思想和情感的连续流动过程。,目 的,通过相互沟通，医务人员能够及时了解并满足患者：,被理解的需求、受重视的需求、受尊重的需求,及时和有序服务的需求,感觉舒适的需求等等,意 义,1,医学目的需要,3,临床治疗需要,.,2,医学诊断需要,4,医学人文需要,5,医学发展需要,6,减少纠纷需要,沟通的基础,站在患者和家属的角度,注意患者家属心情因素、状态了解其心态,求生欲,焦虑,获知欲,-,期望值,-,信任危机,预后承受力,真诚、,信任,态度、仔细、关心,自我保护,妨碍医患沟通的不良后果,1,态度带来的医患冲突,2,病史采集不当带来的医疗事故,3,医疗风险表达不当带来的纠纷,4,对话不当带来的疾病,沟通内容,系统性、全面性、通俗性、及时性,诊疗流程,检查、治疗、手术、必要性、目的、预后,可能发生的问题,应当注意的事项、副作用,费用,沟通方式,-,告知,口头告知,谈话,患者本人,患者家属,书面,-,逐条解释,-,通俗语言,-,表达清楚,-,不要误导,-,填写完善,-,麻醉意外,手术同意书,术式,-,分期手术、救命与择期的关系,可能的情况发生,沟通技巧,语言,安抚,白话,-,通俗易懂,选择最佳时机,环境隐密性,充分的时间,谈心式,了解患者的心情,对疾病的反应和医生的信任,不能刺激患者,-,注意说话口吻,不要制造矛盾,观察患者语言肢体表现及时调整谈话内容,关心看望,沟通技巧,注意说话口气，态度和蔼，不要不耐烦,不要刺激患者，吓唬患者,不能贬低同行,所做的一切应让患者感觉到看到知道得到,尊重事实,对待患者反应使用中性字眼,诊疗沟通,换位思考,站在患者角度,病情状况,检查,-,为什么做检查,-,可能产生的风险,治疗,方案的利弊如何选择,风险,预后,-,费用,病情、病重沟通,选择对象,患者本人,家属,用词注意,-,言语中肯、同情心,不要夸大、吓唬,不能轻描淡写、讲明事实,及时沟通,心理沟通技巧,穿着、举止,-,尊重,言语、态度、同情心、平等心态,-,理解,倾听、适度的反应、耐心解答、合理建议,-,关心,信任心、依从感,-,信任,为病人算经济帐、时间帐、疗效期望值,-,感激,医务人员的协调沟通,院、科之间,科、科之间,上、下级之间,同行之间,