大隐静脉曲张

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大隐静脉曲张,概述,下肢静脉曲张是静脉系统最重要的疾病，也是四肢血管疾患中最常见的疾病之一。所谓下肢静脉曲张是指下肢浅静脉血液不能顺畅回流到心脏，导致下肢血管膨胀，扩张，形成弯弯曲曲的状态。先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜功能不全是发病的重要原因。患者站立时下肢酸胀不适、疼痛；病程进展到后期，下肢皮肤营养障碍，可发生皮肤溃烂，经久不愈。其最有效的治疗方法是手术治疗。,解剖,大隐静脉起于足背静脉弓内侧端，经内踝前方，沿小腿内侧缘伴隐神经上行，经股骨内侧髁后方约,2cm,处，进入大腿内侧部，与股内侧皮神经伴行，逐渐向前上，在耻骨结节外下方穿隐静脉裂孔，汇入股静脉，其汇入点称为隐股点。有,5,条属支：旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉，它们汇入大隐静脉的形式多样，相互间吻合丰富。大隐静脉曲张行高位结扎时，须分别结扎、切断各属支，以防复发。大隐静脉全长的官腔内，有,9,10,对静脉瓣。通常两瓣相对，呈袋状，可保证血液向心回流。,解剖结构,疾病特点,1,、血管外科常见的主要为下肢浅静脉曲张，包括大隐静脉曲张和小隐静脉曲张。,2,、下肢浅静脉迂曲扩张，以站立时症状明显，平卧后症状可缓解。,3,、久立后患肢沉重、酸胀、易疲劳，平卧休息后症状可缓解；病轻患者可无明显不适。病情进展时，可出现患肢轻度肿胀，但多局限于足踝部及足背部，也可有足靴区皮肤营养改变，如色素沉着、瘙痒、皮肤及皮下组织硬结、湿疹、甚至经久不愈型溃疡。,病因及病理、生理,1,、静脉壁薄弱和瓣膜缺陷：静脉壁相对薄弱，在静脉压作用下可以扩张，瓣窦处的扩张导致原有的静脉瓣膜无紧密闭合，发生瓣膜功能相对不全，血液倒流。瓣膜发育不良或缺失，亦不能发挥有效的防止倒流作用，导致发病。,2,、浅静脉内压力的持续升高：静脉血本身由于重力作用，对瓣膜产生一定的压力，正常情况下对其不会造成损害，但当静脉内压力持续升高时，瓣膜会承受过重的压力，逐渐松弛、脱垂、使之关闭不全。这多见于长期站立工作，重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长期便秘等。,病因及病理、生理,3,、年龄、性别、遗传和职业、生活习惯以及其他导致腹压持续增大的因素；,有统计发现：,25,40,女性、,20,的男性患有静脉曲张的现象。教师、外科医师、护士、理发师、售货员、厨师、服务员等需长时间站立的职业皆是高危险群。,静脉瓣膜相对性关闭不全导致的瓣膜功能障碍，与静脉壁扩张形成，两者先后关系，存在争议，但大部分认为瓣膜功能不全在先。,正常静脉瓣作用方式,瓣膜功能不全,临床表现,临床表现发生的时间和程度，取决于肢体静脉瓣病变的部位和瓣膜功能状态，以及深浅静脉交通支功能状况，多数患者是在,20,岁以后发作。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全发病比较缓慢，多以下肢静脉曲张为主要表现，随年龄增长而逐渐加重。,临床表现,1,、浅静脉迂曲、扩张：曲张血管的位置和程度，与局部静脉壁内压力高低和管壁厚薄相关。小腿的大隐静脉管径小，管壁薄，压力却比大腿隐静脉更大，因而更易扩张。同理，分支静脉相对静脉主干，管径小，管壁薄，因此其曲张一般在主干之前出现。所以较明显的曲张的静脉团，最多见于小腿前内侧及后面，就是因为上述原因。,临床表现,2,、小腿沉重、疲累感，肿胀和胀痛，站立、远行后加重，平卧休息后减轻；,3,、随着病程延长，深浅静脉交通支瓣膜功能不全，可发生小腿足靴区浮肿，皮肤色素沉着，湿疹样皮炎，严重者可并发淤血性溃疡，渗液，经久难愈或反复发作。,并发症,1,、皮肤的营养变化：皮肤变薄，脱屑、瘙痒，色素沉着，湿疹样皮炎和溃疡形成。,2,、血栓性浅静脉炎：曲张静脉处疼痛，呈现红肿硬结节和条索状物，有压痛。,3,、出血：由于外伤或曲张静脉或小静脉自发性破裂，引起急性出血。,4,、继发感染：由于患者抵抗力减弱，容易发生继发感染。常见的有血栓性浅静脉炎、丹毒、急性蜂窝织炎、象皮肿等。,肢体出血及皮肤色素沉着,血栓性静脉炎与皮肤溃疡,诊断依据,1,、有长期站立和使腹压升高病史，或下肢静脉曲张的家族史。,2,、患者下肢静脉明显迂曲扩张，站立时更为明显,3,、深静脉通畅，大隐静脉瓣膜功能不全，可能有交通支静脉瓣膜功能不全。,4,、,超声多普勒或静脉造影示大隐静脉迂曲扩张，瓣膜功能不全。,5,、,可伴有色素沉着，溃疡，血栓性浅静脉炎，出血，溃疡等并发症。,诊断,6,、下肢深静脉造影，有助于本病的确诊及治疗方法的选择。,1),顺行性造影：主要了解深静脉的通畅情况，可以观察瓣膜的功能。,2),逆行性造影：是观察瓣膜返流的最好方法。返流程度分为,5,级：,0,级：无逆流,1,级：逆流至大腿上段（越过股浅第一对瓣膜）,2,级：逆流至大腿下段,3,级：逆流至腘窝,4,级：逆流至小腿（越过腘静脉瓣膜）,一般认为,1,级为轻度逆流，,2,、,3,级为中度，,4,级为重度。,治疗,1,、深静脉瓣膜功能不全的治疗：,1,）,.,一般治疗：抬高患肢、避免长时间站立和行走、穿弹力袜等。适于,1,、,2,级逆流者以及症状轻微者。,2,）,.,手术治疗：适于,3,4,级逆流者。手术方法很多，可根据患者情况选择：瓣膜修补、带瓣静脉段移植、静脉腔外成形（戴戒、环缝）、静脉段移位转流、瓣膜替代（半腱肌,-,股二头肌腱袢腘静脉代瓣）术等，但效果不确切。,治疗,2,、单纯性下肢浅静脉曲张的治疗：,1,、,非手术治疗,：,压迫治疗法：使用医用弹力袜，医用循序减压弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力,压力的这种递减变化可使下肢静脉血回流,有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力。弹力袜最好是在清晨尚未起床时穿著，一直到夜间上床后再脱掉。,适应症：,a,病变范围小，程度轻，无症状；,b,妊娠期妇女；,c,全身情况差，重要脏器器质性病 变，手术耐受力差。,治疗,2,、手术治疗,大隐静脉高位结扎,+,激光治疗术：在腹股沟做切口，行高位结扎，远端插入导管，用激光光束烧灼、阻断曲张的静脉血流，发射激光束闭合静脉，明显减轻组织损伤，下肢皮肤表面无切口疤痕，既美观又无痛苦。,激光腔内治疗,激光腔内治疗术（,EVLT,）的原理：,1,、激光通过置入静脉腔内的激光光纤末端各向同性散射，通过光热作用被周围的组织吸收转化为热能，使血管壁蛋白质或酶变性、失活，组织气化，破坏静脉壁的结构，造成损伤的显微性修复，使静脉纤维化，静脉血管收缩、闭合，从而旷置了该段血管，效果同剥脱术。,激光腔内治疗方法,2,、内踝通过套管针放入超滑导丝，沿大隐静脉达卵圆窝，顺导丝插入导管，退出导丝，进激光光纤。设置激光发射功率为,12W,，脉冲时间为,1,秒，间隔,1,秒，发射激光一边烧灼闭合曲张静脉，一边后撤导管和光纤至内踝处，助手以手沿大隐静脉行程压迫光纤脉冲点处。电刀电凝治疗迂曲静脉属支。,3,、置入激光纤维时应打开指示光源，注意纤维是否沿大隐静脉行程走行，近心端不要超过腹股沟韧带下方,2cm.,后退激光纤维时速度要适中，约,5mm/,秒，过快效果不佳，过慢可导致血管破裂出血及血管周围组织及皮肤烧伤。,术后注意事项,1,、手术后即将患肢用弹力绷带自足背向大腿方向加压包扎，防止静脉剥脱部位出血，维持弹力绷带包扎约,2,周左右。,2,、患肢抬高,20,30,度。卧床期间应间断地进行背屈活动。,3,、术后,24,48,小时可下床活动，但需穿弹力袜或用弹力绷带，避免过久站立，下肢过早负重。避免静坐或静立不动。,4,、术后第,1,天患侧足面若有水肿，多因患肢绷带加压包扎过紧所致。若患肢疼痛应及时松开弹力绷带重新包扎，或穿弹力袜。,出院后注意事项,1,、出院后仍需穿弹力袜或用弹力绷带,1,2,个月，晚上睡觉时将患肢抬高,20,30,度。,2,、为维持下肢血运，平时应注意体位，勿长时间站立或坐位。以防静脉回流障碍时发生足背、足趾水肿和细动脉闭塞。,3,、术后半年到,1,年内可能有下肢酸痛或麻木感。,4,、禁烟，坚持适量运动,谢谢,