低钠血症临床诊治进展

,*,低钠血症临床诊治进展,内容提要,低钠血症临床重要性,低钠血症发病机制,低钠血症临床诊疗常规,低钠血症临床重要性,低钠血症临床重要性,低钠血症发病机制,低钠血症临床诊疗常规,基础疾病复杂，认识不足,急、慢性低钠血症临床表现、诊疗原则及预后不同,慢性低钠血症非特异临床表现、容易误诊,抗利尿激素受体拮抗剂的治疗方案及应用前景,低钠血症临床重要性,临床指南及关注问题,Joseph G.et al.,Hyponatremia Treatment Guidelines 2007:Expert Panel Recommendations.The American Journal of Medicine,2007.Vol 120(11A),S1S21,低钠血症,临床最常见的水电解质紊乱,严重急性低钠血症，致死率高,慢性轻度低钠血症，合并多种基础疾病，治疗不当或延误治疗时死亡率增加,低钠血症过度治疗，导致严重的神经系统异常相关死亡率增加,合并低钠血症的患者（包括轻度低钠血症），死亡率是正常人群的,3,60,倍,评价指标,/,人群,发病率,血钠浓度,135mmol/l,15,30%,血钠浓度,125,？,120-124,23%,115-119,30%,0.05,肌肉系统,/11,例,12112mmol/l,1258mmol/l,0.05,腹部症状,(,恶心、呕吐,)/,例,12112mmol/l,1258mmol/l,0.05,会诊时表现为低钠血症,(,共,34,例,),年龄,51,20,岁，女性,21,例，男性,13,例,会诊时血钠值为,123.89.7mmol/l,明确原发或继发性肾上腺皮质功能减退史患者,急诊,15/20,平诊,/,重症监护,4/14,低钠血症临床重要性,PUMCH,资料,4,低钠血症发病机制,低钠血症临床重要性,低钠血症发病机制,低钠血症临床诊疗常规,肾上腺皮质激素,甲状腺激素,心钠素,脑钠素,饮食,渗透压中枢,心、肝、,肾脏,抗利尿激素,低钠血症发病机制,水钠平衡及其影响因素,钠,钠,水,水,低,钠,血,症,水钠平衡影响因素,饮食,生理状态下血浆渗透压,280,295 mOsm/kg H,2,O,测定方法,freezing-point depression,vapor pressure of pleasure,Ion-selective electrodes,（,ISE,）,低钠血症发病机制,血浆渗透压,/,有效渗透压,2Na,+,(mmol/l),Glu(mg/dl)/18,BUN(mg/dl)/2.8,血浆总渗透压,血浆渗透压,有效血浆渗透压,低血钠,低血浆渗透压,假性低钠血症,(Pseudohyponatremia),火焰光度测定法,(Flame photometry),测量,Na,+,=Na,血浆容量,(,水,93%+,蛋白质,+,脂肪,7%,）,不影响渗透浓度,Ion-selective electrodes,（,ISE,）,测量可避免,？,低钠血症,低渗性,高渗性,等渗性,高渗性低钠血症,住院患者,10-20%,葡萄糖或甘油等渗透性溶质,将细胞内液体转移至细胞外,稀释细胞外溶质，即血钠水平降低,直接测定血浆渗透压或校正,Na,+,：,Na,+,(,mmol/l),Glu,(,mg/dl),参考,范围,(mg/dl),1.6,100,100,400,2.4,100,400,Reddy P and Mooradian A D.Diagnosis and management of hyponatraemia in hospitalised patients.Int J Clin Pract,2009,63(10):1494-1508,低钠血症发病机制,低钠血症与血浆渗透压注意问题,低,钠,血,症,低 渗,等,/,高渗,高脂、糖、,高渗物质,低血容,非低血容,低钠血症发病机制,低钠血症分类,原因：体内有其他增高渗透压的溶质,诊断：直接测定血渗透压（,280-295mOsm/H2O,）,治疗：血钠并不真低，不处理低钠,胃肠道、汗液、第三间隙丢失,肾脏丢失,肾上腺皮质功能低减,脑耗盐综合症,失盐性肾病,利尿剂治疗：,73%,噻嗪，,20%,联用保钾利尿，,8%,速尿,水摄入过多,心、肝脏功能障碍,肾水排泄不能,SIADH,糖皮质激素缺乏,甲状腺功能减退,尿溶质排泄减少,等容量或高容量性,非低容量性,低钠血症,心、肝脏功能障碍,肾水排泄异常,SIADH,甲状腺功能减退,糖皮质激素缺乏,尿溶质排泄减少,水摄入过多,ADH,过量造成肾远端小管重吸收水增多,水中毒,稀释性低钠血症,容量不低,细胞外液扩张,低钠血症,(130mmol/l),低血渗,(20mmol/l),高尿渗,(100mmol/l),心钠素分泌增加，促进排钠,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统受抑制,醛固酮保钠作用下降,低钠血症发病机制,SIADH,低钠血症发病机制,SIADH,病因,1,CNS,疾病,恶性肿瘤,肺部疾病,其 它,药 物,中枢神经系统,(CNS),疾病,感染,脑膜炎，脑炎，脓肿，,AIDS,血管,性和颅,内占位,血栓，蛛网膜下腔或硬脑膜下血肿,颅脑肿瘤、头颅外伤、脑积水,其他,格林,-,巴利综合征，,急性间歇性卟啉病,，自主性,神经病变,垂体,术后,，多发性硬化，精神病,恶性肿瘤,癌,肺,小细胞肺癌,(,燕麦细胞癌,),（,11-33%,）,、,支气管类癌,、,间皮瘤,口咽部,胃肠道,胃、十二指肠、胰腺,生殖泌尿系统,尿道、膀胱、前列腺、子宫内膜,内分泌胸腺,肉瘤,Ewings,肉瘤,其它,淋巴瘤、白血病,SIADH,CNS,疾病,恶性肿瘤,肺部疾病,其 它,药 物,药物,化疗药物：环磷酰胺、长春新碱、长春碱,抗精神病药：甲哌硫丙硫蒽、甲硫达嗪、氟哌啶醇,抗抑郁药：单胺氧化酶抑制剂、三环类,抗、,选择性,5-HT,摄取,抑制剂,ADH,增效剂：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、卡马西平、环磷酰胺,外源给予,ADH,类似物（去氨加压素、血管紧张素、催产素）,其他：溴隐亭、,3-,MDMA,、非甾体类抗炎药,肺部疾病,肺部感染、肺结核、囊性纤维化、急性呼吸衰竭、正压通气、,哮喘,肺不张,其它,遗传性,NSIAD,特发性,暂时性,强体力运动、麻醉、严重恶性、术后疼痛、应激等,.,SIADH,低钠血症发病机制,SIADH,病因,2,北京协和医院,2008-2009,年入院诊治肺癌患者,610,例,来诊时血钠下降者,27,例（,4.4%,）,陈适，顾锋 等,.,初诊时表现为低钠血症的肺癌,27,例临床特点分析,.,中国实用内科杂志。,2010,，,9,（,30,）：,803-804.,低钠血症发病机制,SIADH,病因,(,肺癌,)PUMCH,资料,1,27,例患者基本情况,年龄,(,岁,),61,13,病程,(,月,),1,（,6-12,）,男,/,女,21/6,血钠,(mmol/L),129.1,4.8,化疗效果（,15,例）,血钠正常,/,未正常,1-10,疗程,8/7,相对低钠组,(130 mmol/l),例数,14,例,13,例,来诊年龄,(,岁,),59,15,64,10,病程,(,月,),1(1,2.5),1(1,2),男,/,女,(,例,),11/3,10/3,吸烟史,(,例,),*,13,8,肺癌家族史,(,例,),1,2,小细胞肺癌,(,例,),*,9,2,肺门部占位,(,例,),12,9,肿瘤直径,(cm),6.0,2.1,6.2,2.1,脑转移,(,例,),4/10,1/11,骨转移,(,例,),4,5,陈适，顾锋，等,.,初诊时表现为低钠血症的肺癌,27,例临床特点分析,.,中国实用内科杂志。,2010,，,9,（,30,）：,803-804.,低钠血症是肺癌的临床表现之一,在小细胞肺癌中比例更高,肺癌脑转移的患者低钠血症也有较严重的趋势,常规化疗对纠正患者血钠疗效不佳,*,P0,05,*,P10,倍,下丘脑无血脑屏障保护,ALA,与卟胆原具有神经毒性,作用于下丘脑视上核与室旁核,ADH,不适当分泌,低钠血症发病机制,SIADH(,急性间歇性卟啉病,),急性间歇性卟啉病,抗利尿激素不适当分泌综合征,低钠血症,青年女性，隐匿起病，慢性病程，急性加重,间断腹痛,5,年，加重一周，反复抽搐,3,天,本次腹痛重，伴恶心、呕吐、便秘，尿色变深,反复抽搐，血钠最低,101mmol/l,，血压最高,170/110mmHg,，,HR120bpm,，伴大量出汗,无铅接触史，父亲亦有腹部剧痛史,血钠低时尿钠,40mmol/l,，甲功正常，血,F,不低,日光晒尿（,+,），尿卟胆原（,+,），尿卟啉（,-,）,血红,细胞锌卟啉原基本正常,低钠血症发病机制,PUMCH case,低钠血症发病机制,CSW vs.SIADH,脑损伤,心血管系统,肾脏,肾脏失盐,脑钠素,心钠素,肾上腺素能,活性增强,肾灌注增加,肾上腺皮质激素？,不由肾上腺皮质激素介导,的肾上腺皮质功能亢进,?,CSW(cerebral salt wasting),常见于头颅外伤或手术后,尿排钠和排氯首先增加，,ADH,继发性升高,治疗目的,纠正低钠血症,改善低血容量,明确诊断,CSW,或,SIADH,非常重要,不同的发病机制及治疗原则,SIADH,CSW,细胞外液,正常或增多,减低,尿钠水平,30mmol/l,30mmol/l,血尿酸,降低，但血钠纠正后可正常,降低，血钠纠正后仍不正常,尿渗透压,增高,增高,血渗透压,降低,降低,血,BUN/CR,正常或降低,增高,血钾,正常,正常或增高,中心静脉压,正常或增高,降低,6mmHg,肺动脉楔压,正常或增高,降低,120 mmol/L,Na 115-120mmol/L,血,Na 4L),或减少,既往存在的内分泌疾病,原发或继发性肾上腺皮质功,能,/,甲状腺功能减退,既往颅脑损伤、放疗,既往垂体,/,甲状腺手术,血容量的判断（综合判断）,临床征象：体位性低血压，心率，皮肤干燥,血液动力学指标：中心静脉压，肺,A,楔压,BUN/CR,值，,HCT,值，,BNP,值,RAAS,系统,低血钠时，随机尿钠浓度,30mmol/l,补液试验（,500ml,1000ml NS,）,低钠血症临床诊疗常规,诊治要点,低钠血症治疗及进展,低钠血症概况,低钠血症发病机制,低钠血症临床诊疗常规,个体化治疗方案！,低钠血症相关并发症,快速纠正低血钠,神经系统脱髓鞘疾病,低钠血症严重程度,低钠血症病程,神经系统症状,低钠血症治疗及进展,低钠血症及其治疗相关并发症,未治疗,低钠血症性脑病、脑疝,低钠血症相关并发症,快速纠正低血钠,神经系统脱髓鞘疾病,低钠血症治疗及进展,低钠血症相关并发症,急性低钠血症（,48,小时）,脑细胞排出有机溶质,死亡,重新建立平衡,低钠血症及其治疗相关并发症,过快纠正低钠血症,渗透性神经系统脱髓鞘疾病,慢性低钠血症患者，快速补钠后，逆转细胞内外渗透梯度,引起脑细胞脱水及萎缩，从而引起中央脑桥脱髓鞘症,临床表现,神志改变、惊厥、肺换气不足、低血压,最终出现假性延髓麻痹、四肢瘫痪、吞咽困难,低钠血症相关并发症,快速纠正低血钠,神经系统脱髓鞘疾病,低钠血症治疗及进展,过快纠正低血钠,(,相关并发症,),T2,高信号 髓磷脂,常见于脑桥中央，同时也可影响其他白质区，致基底节区,/,胼胝体,/,大脑白质脱髓鞘,2007,年低钠血症指南要求,24,小时内增加小于,10-12mmol/L,48,小时内增加小于,18,mmol/L,低钠血症治疗及进展,过快纠正低血钠,(,渗透性脱髓鞘,),低血容量性,SIADH,甲状腺,功能减退,肾上腺皮质,功能减退,CSW,针对不同发病机制,个体化治疗方案,低钠血症,低钠血症治疗及进展,传统个体化治疗方案,补容量,等渗盐水,低容量性,低钠血症,胃肠道，失汗,利尿剂（停药）,脑性耗盐综合征,盐皮质激素缺乏,补液公式：补钠量：男 （,142-Na,）,体重,0.6 mmol,女 （,142-Na,）,体重,0.5 mmol