急性腹膜炎患者的护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性化脓性腹膜炎患者的护理,急性腹膜炎,（,Acute Peretonitis),慨 念,细菌,腹膜炎症,化学刺激,表现,腹痛,触痛,腹肌紧张,中毒症状,腹膜和腹膜腔,解剖和生理特点,腹膜,壁层 周围神经支配,脏层 内脏神经支配,韧带 系膜 网膜,腹膜腔,大腹腔,小腹腔(网膜囊),腹膜对刺激的反应：,前面,壁层 后面 定位准确,盆腔,膈肌腹膜 由膈神经支配,脏层：定位差,腹膜及腹膜腔示意图,（腹部矢状切面）,小网膜和大网膜,腹膜生理特点,双相半透膜 渗出及吸收能力均强,表面积大(2,m,2,),纤维蛋白 局限炎症 造成粘连,胃肠道正常菌丛及数量（10,n,/ml）,部位,肠杆菌,类杆菌,链球菌,乳酸菌,厌氧菌,胃（餐后）,1.5,1.5,0,1.5,0,空肠,1,1,2.4-4.2,2.4,1,回肠（近端）,1,0,0,1,1,回肠（远端）,2.3-5.6,5.2-5.7,2.5-4.9,4.2,2.5-5.7,盲肠,6.2,7.9,2.6,1,5.2,结肠（下段）,6.0-7.6,8.5-10,4.0-7.0,3.6-7.4,5.6-10.5,(,一,),根据发病机理,腹腔器官病变,伤口,手术,血运,抵抗力力低：病菌 淋巴,女性生殖系,分 类,继发性,原发性,(,二,),根据病因,化学性,细菌性,(,三,),根据病变范围,局限性 弥漫性,(,一,),病因,生殖道上行,血运,膈肌淋巴管,透过肠壁,原发性腹膜炎,弥漫性、无明显腹腔内感染来源单一的致病菌,临床表现及诊断,肾病综合征,肝硬变、肝功能不全,系统性狼疮,腹痛,腹胀,全身中毒症状,女性生殖系感染者,呕吐,嗜睡,体温升高,肠膜刺激症,肠麻痹,儿童,诊断：排除继发于腹腔,腹穿 多形核,300/ml,病理生理,细菌 充血,消化道内容物 腹膜 水肿,异物 分泌大量渗出液,吞噬细胞,纤维蛋白,大网膜,脓液,局限,吸收,脓肿,粘连,肠麻痹,水、电紊乱,全身中毒症状、休克,心肺功能障碍,死,亡,常见病因,急性阑尾炎,溃疡病穿孔,急性胆囊炎穿孔,急性胰腺炎,绞窄性肠梗阻,肠穿孔,肝脓肿破裂,宫外孕破裂,急性输卵管炎,护理评估,健康史,腹腔内脏器的穿孔或破裂,腹腔内脏器缺血、炎症扩散,腹腔手术污染,临床表现,四大症状,一、急性腹痛,突发或进行性加重,持续性剧痛,始自病变部位；迅即或渐波及全腹,与深呼吸、咳嗽、体位改变有关,临床表现,四大症状,二、恶心、呕吐,早期：反射性；以胃内容物为主,晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性,（麻痹性 粘连性肠梗阻）,临床表现,四大症状,三、发热,腹痛 发热,临床表现,四大症状,四、感染中毒症状,初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴,后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清。提示病情加重，感染性休克。,临床表现,腹部体征,腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛,腹胀,腹式呼吸减弱或消失,肝浊音界缩小或消失,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱或消失,心理、社会状况,辅助检查,血常规,WBC N,尿常规 粪常规,X,线：腹部平片 膈下游离气体 液气平段,B,超、,CT：,腹腔积液 脓肿 肝脾胰损伤,腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：,腹腔灌洗：,直肠指诊,腹腔穿刺(1),穿刺点：,脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方处,脐与腋前线相交处,女性,则自阴道后穹窿穿刺最为理想,腹腔穿刺(2),穿刺针：,普通79号注射针 简便(视腹壁厚薄选用),Potter,针 带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔，进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。,套管针 可经套管置入导管而扩大抽吸范围,腹腔穿刺(3),穿刺方法：,排空膀胱（必要时导尿）。向穿刺侧侧卧分钟。手法要求稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以双侧处穿刺为限。,腹腔穿刺(4),抽出液观察:,不凝血 内出血,血性 急性胰腺炎 肠梗死,脓性 阑尾穿孔 继发感染,胆汁性 胆囊穿孔 胆漏,浑浊含消化液 胃十二指肠穿孔,粪性 结肠或下段回肠破裂,穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性或尿素定性试验等检查。,腹腔穿刺(5),注意事项,腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术,腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。,腹腔积血500,ml,以上的阳性率可达80以上。但可有1020的假阳性率及2030的假阴性率，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。,治疗,非手术治疗,一般处理 半卧位 禁食 胃肠减压,纠正水、电解质紊乱,抗生素 以三代头孢为首选,营养治疗 3035,kCal/kg.d；,肠外营养为主,对症处理 镇静 止痛 吸氧,治疗,手术治疗,适应证,诊断明确的重症腹膜炎 破裂 穿孔 坏死,腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重,病因不明，且无局限趋势,保守治疗68,h,症状体征不缓解或反而加重,治疗,手术治疗,手术原则,处理原发病灶 从快从简 确切有效,清洁腹腔 视情况予以擦洗或冲洗,充分引流,残留坏死组织,病灶渗血或渗液较多,脓肿形成,安全引流,护理诊断,腹痛及腹胀,体液不足,体温过高,营养失调，低于机体需要量,焦虑,/,恐惧,潜在并发症,护理目标,腹痛、腹胀减轻,体液紊乱得以纠正,体温恢复正常,营养状况得到改善,患者对疾病有正确认识，能积极配合治疗及护理工作,患者不发生并发症或发生后能及时发现并处理,护理措施,一、常规护理,1,、生活护理,2,、病情观察,非手术疗法护理,1,、禁饮食,2,、胃肠减压,3,、遵医嘱补液、支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡失调,4,、遵医嘱应用抗生素,5,、对症,6,、慎用镇痛药,手术疗法护理,1,、术前护理,2,、术中配合,手术疗法护理,术后护理：,交接术后患者,注意检测及观察,卧位与活动,术后遵医嘱吸氧，应用镇静、镇痛药,术后早期禁饮食，肠功能恢复并通气后，停止胃肠减压，流食,半流食,普食，少量多餐,遵医嘱应用抗生素,引流：,目的是使腹腔内继续产生的渗液排出体外，使残存的炎症得以控制，局限和消失，防止腹腔脓肿发生。,引流指征：,坏死灶未能切除或未能清除干净,病变处已清除，缝合处可能瘘,继续有较多渗液渗血,局限性脓肿,手术疗法护理,腹腔引流管的护理,正确标记、连接,妥善固定,保持引流通畅,观察引流物的量及性状,各项操作注意无菌原则,适时配合医师拔除,拔管一般指证：,引流量明显减少或少于,10ml,，色清淡而非脓性，无发热、腹胀等,腹腔脓肿,脓液由腹腔内脏器包裹而形成脓肿,膈下脓肿（,Subphrenic abscess,）,膈肌与横结肠及其系膜之间的脓肿。,常继发于腹膜炎或胃、脾手术后。,临床表现：,全身症状：发热，驰张热或持续中至高热，脉,率快，逐渐出现乏力、厌食、消瘦、衰弱。,局部症状：脓肿部位持续性钝痛，随深呼吸加重，可向同侧肩背部放射，脓肿临近皮温升高，凹陷性水肿、压痛及叩痛。,辅助检查：,血常规,B,超,X,线透视或摄片,治疗：,小的脓肿可采取非手术或穿刺引流术，较大或多房脓肿则需手术切开引流，可经前腹壁切口或后腰部切口手术,盆腔脓肿（,pelvic abscess,）,常继发于腹膜炎、阑尾炎、直肠及妇科手术后。,临床表现及诊断：,发热：低至中度发热，常为驰张热,下腹坠胀或胀痛,直肠或膀胱刺激症状，可出现腹泻且里急后重、尿频或排尿困难,直肠指诊：,直肠前壁饱满、触痛、且有波动感,盆腔,B,超,治疗：,脓肿较小者非手术治疗，脓肿较大者经肛门行直肠前壁切开引流，已婚女性可经阴道后穹窿切开引流。,用药护理,注意药物之间配伍禁忌,心理护理,护理评价,患者疼痛、腹胀是否缓解，舒适感增加,体液紊乱是否得到纠正,体温是否降低、腹内感染是否控制,营养是否得到改善,焦虑,/,恐惧是否缓解，情绪稳定,是否发生并发症，发生后是否及时发现并得到医师及时治疗,健康教育,先腹痛后发热，外科急腹症,知道患者正确认知和对待疾病,指导患者术后恢复饮食的知识,出院后注意问题,谢 谢,