镇痛药物课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疼痛是机体受到侵袭的警告信号，是病变存在于机体某一部位的情报，它由躯体和心理两要素构成。,疼痛是一种特殊的感觉，特点是：它有较高的感觉阈值，常常是伤害性刺激引起组织损伤才引起疼痛。按性质分，疼痛有锐痛和钝痛；从神经生理角度来看，与疼痛有关的部位为感受疼痛刺激的神经末梢痛觉感受器，传导通路和传导物质，以及对其进行综合的大脑皮层。,目前常用的镇痛药物可分以下几类：,阿片类镇痛药物，或强镇痛药，如吗啡、芬太尼等。,非甾体类抗炎药，又称解热镇痛药，如阿斯匹林。,一些用于特定疼痛情况的药物，如三叉神经痛和舌咽神经痛使用卡马西平本身是抗癫痫药物，偏头痛时使用麦角胺。,局部麻醉药，如普鲁卡因、可卡因、利多卡因等。,主要作用于CNS，减轻或解除疼痛并改变对疼痛的情绪反响，剂量过大那么昏睡。,它是一类能产生吗啡样作用并能被拮抗剂纳络酮阻断的药物，除了阿片生物碱吗啡及其衍生物外，也包括人工合成的代用品及神经多肽，尽管它们的一些结构可能跟吗啡颇为不同，如芬太尼、美沙酮、杜冷丁。,阿片类镇痛药物,吗啡 morphine,Morphine 是德国药师 Serturner 1806 从 opium 中别离出来的；,opium“浆汁，Morphine“睡梦之神,从opium 又提取甲基吗啡、罂粟碱,1874年合成二乙酰吗啡即海洛因，现成为当今世界最主要的非法滥用品drug abuse,1.体内过程：,口服,易吸收，但肝脏代谢的首次效应明显，生物利用度低故注射给药更有效、更常用。主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效，主要由尿中排出。吗啡有小量经乳汁排泄，也可通过胎盘进入体内。,反复的使用可产生脂肪高积蓄。,患有肝脏疾病者应减少剂量。,2.药理作用,中枢神经系统,胃肠道,心血管,其它,镇痛作用强,欣快感,呼吸抑制,镇咳,镇静,恶心和呕吐,缩瞳作用：,阿片类药物使瞳孔缩小，这一作用无耐受性。,中枢神经系统,吗啡可引起多处胃肠道平滑肌的张力增加而蠕动减少，从而发生便秘。,胃 肠 道,胆内压力高，加重胆石症等诱发的胆绞痛。,增加输尿管及膀胱肌张力而致尿潴留。,大多数阿片类药对心血管无直接作用。但由于可降低交感神经兴奋性，并使组胺释放，因而扩张外周血管，在一些心血管处于应激状态的患者，可能产生体位性低血压。,心 血 管,在注射的局部引起痒而致风疹；,抑制免疫系统。,其 它,3.作用机制,机体内有抗痛系统：脑啡肽神经元、脑啡肽及阿片受体共同组成。,与不同脑区的阿片受体结合，冲动阿片受体，激活机体抗痛系统，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用。,1962年，邹刚发现吗啡作用部位。,1973年，提出并证实阿片受体。,1975年,发现内源性配体.,相继发现了脑啡肽(1975 年)、内啡肽(1976 年)和强啡肽(1979 年)。这三类内源性阿片肽有一个共同的结构,即其N 端的4 个氨基酸残基均为TyrGlyGlyPhe,特别是第1 位酪氨酸残基不能更换,否那么即丧失其与阿片受体的结合能力。,镇痛研究简介,*,脑啡肽对受体有较强的选择性,被认为是受体的内源性配体;强啡肽对受体选择性强,故认为是受体的内源性配体;,*,内啡肽对受体和受体均有较强的结合力,因而不能认为内啡肽为受体的专一性配体。,*,在自然界存在的化合物中,吗啡是受体的选择性配体。但这种生物碱在体内含量极微,不可能发挥重要的生理作用。,*,1997 年,Zadina 等发现在脑内存在着型阿片受体高选择性的、强效的内源性配体,该配体化学上属于四肽,其性能类似吗啡,被命名为,endomorphin,内吗啡肽,。,吗啡镇痛作用的部位脑内,箭头表示第三脑室尾端、导水管周围灰质及第四脑室头端。C：尾核；T：丘脑；P：壳核；GP：苍白球,冲动各型阿片受体时的效应,受体类型,冲动时的效应 ,镇痛 脊髓以上 脊髓水平 脊髓水平,呼吸抑制 +,瞳孔 缩小 缩小 -,胃肠活动 减少 减少 -,平滑肌痉挛 +-,行为/精神活动 欣快+欣快+烦躁不安,镇静+镇静+镇静+,身体依赖 +,吗啡 +,哌替啶 +,喷他佐辛 +,4.应 用,镇 痛,心源性哮喘,复合麻醉,止 泻,阿片类对各种疼痛均有效。急性心肌堵塞的剧痛，假设患者BP正常，可用吗啡止痛。,镇痛,心源性哮喘,利用其镇静、扩张外周血管、抑制呼吸中枢的作用，治疗左心衰诱发的急性肺水肿。,复合麻醉,常作术前用药，有时也在手术中配合其它麻醉药，以提高麻醉效果。,5.不良反响,常见不良反响是呼吸抑制、嗜睡、便秘、恶心、呕吐、痒、眩晕、排尿困难、胆绞痛等。,耐受性 耐受性对于镇痛、欣快感、呼吸抑制、低血压等作用较明显，而对缩瞳、便秘等那么无明显影响。,依赖性形成的原因是神经组织对吗啡的适应。,神经毒性 表现为谵妄、幻觉、肌阵挛、痛觉过敏。,急性中毒,急性中毒,表现为昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制三联症、血压下降甚至休克。抢救：人工呼吸、给氧、吗啡拮抗剂纳络酮的使用。,注意,：,吗啡禁用于分娩止痛、哺乳期妇女止痛、支气管哮喘、肺心病、颅内高压、严重肝病者。,中枢神经系统(CNS)内存在着奖赏系统(rewarding system)：,该系统主要涉及弓状核、杏仁核、蓝斑、中脑导水管周围灰质、腹侧被盖区(VTA)、伏膈核(NAc)等脑区,其外延包括海马、额叶皮层等与情绪、学习和记忆密切相关的结构。,脑内奖赏系统 引起NAc区多巴胺(DA)释放量增多 奖赏效应奖赏系统中的VTA区和NAc区是成瘾性药物引起奖赏效应的最后通路。,脑内奖赏系统及阿片奖赏效应的形成,阿片类药物引起的强大的奖赏效应可能是其毒瘾形成、维持、复发以及强迫性觅药行为的根底。,正常情况下,VTA区的DA能神经元的活动受到GABA能神经元的紧张性抑制,而GABA能神经元上存在受体,当其与受体冲动剂结合后,可抑制GABA能神经元。减少GABA的释放,取消对于DA 能神经元的紧张性抑制,使释放到NAc区的多巴胺量增加,作用于D1受体从而完成阿片的奖赏效应。,VTA区的DA能神经元支配NAc区,人工合成镇痛药,哌替啶、安那度、芬太尼、美沙酮、镇痛新等,哌替啶pethidine,dolantin,meperidine,药理作用与吗啡相似但弱,镇痛作用为吗啡的1/10，作用时间仅2-4h。呼吸抑制和成瘾也较吗啡弱。,临床应用,1镇痛 替代吗啡,2麻醉前给药和人工冬眠异丙嗪、氯丙嗪,3心源性哮喘,4不用于止咳、止泻。,阿法罗定alphaprodine,anadol短效，皮下注射1020，5分钟起效，维持0.51小时，常用于小手术。,芬太尼fentanyl镇痛作用是吗啡的100倍，临床常与氟哌利多用于神经安定镇痛术。,美沙酮 methadone,口服与注射同样有效；,作用与吗啡相似，主要是受体冲动药，临床可用于镇痛；,其耐受性、依赖性产生较慢且易于治疗，故临床常用于脱毒。,美沙酮为较好的脱瘾药物,口服有效,起效慢,作用时间可维持24h,耐受性和依赖性发生较慢,戒断病症较轻。,美沙酮常采用23wk递减法,多数治疗者采用先快后慢的药物递减幅度,以后每天逐渐减量20%左右,直至停药。国外广泛应用,疗效较好。,但大多学者认为阿片类任何脱瘾药物的治疗,时间不宜过长,以免以瘾代瘾。,二氢埃托啡,镇痛：为我国首先生产的强镇痛药；用于慢性顽固性疼痛及晚期癌症疼痛；首过效应明显，采用舌下含化或注射给药。适用于哌替啶、吗啡等疗效不佳之慢性顽固性疼痛及晚期癌症疼痛。,成瘾：有较强的精神依赖性。卫生部规定本品不得用于戒毒治疗。,喷他佐辛 pentazocine，镇痛新,受体冲动剂，受体局部冲动剂，不易产生药物依赖性；,药理作用与吗啡相似而较弱；,对心血管作用与吗啡不同，大剂量可使心率加快，血压升高。,吗啡受体拮抗药,纳洛酮 naloxone 纳曲酮 natrexone,对三种阿片受体均有拮抗作用，本身无明显药理作用及毒性；,临床用于阿片类药物急性中毒，可迅速改善病症，但应注意其作用时间短，可小剂量重复用药，纳曲酮作用时间较长；,临床还用于工具药纳洛酮催促试验、休克、酒精中毒等。,癌痛镇痛三阶梯疗法,癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适中选择相应的镇痛药。,轻度疼痛 解热镇痛抗炎药阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等,中度疼痛 弱阿片类可待因、曲马多等,重度疼痛 强阿片类吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等,在用药过程中尽量选择口服给药途径；有规律按时给药而不是按需只在痛时给药，剂量个体化，需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗抗抑郁药或抗焦虑药，还可采用针灸止痛，严重骨肿瘤疼痛尚可采用放射治疗。,