糖尿病肾病护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,什么叫糖尿病？,糖尿病,是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢异常综合症。因胰岛素分泌或作用缺陷，或者两者同时存在而引起,碳水化合物,，,蛋白质,，,脂肪,，,水,和,电解质,等紊乱。典型临床表现是“三多一少”即,多食,、,多尿,、,多饮,、,体重减轻,。,什么叫糖尿病？糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以,糖尿病,1型糖尿病,2型糖尿病,特殊类型糖尿病,妊娠糖尿病,糖尿病分型,糖尿病1型糖尿病2型糖尿病特殊类型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病分型,诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）,(1)糖尿病症状+随机血糖或,11.1,(2)空腹血糖(FPG)或,7.0,(3)葡萄糖负荷后两个小时血糖(2hPG),11.1,无糖尿病症状者，需改日重复检查，但不做第三次OGTT,糖尿病诊断标准,诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）(1)糖尿病症状+,糖尿病肾病概述,糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿，高血压，水肿，渐进性肾功能损害，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一,型(IDDM)糖尿病发生糖尿病肾病比例较高，约为35%-50%，型(NIDDM)发生率约20%左右。但由于糖尿病患者中，型病人发病率远超过型，故在糖尿病肾衰透析患者中型病人占70%-80%。,糖尿病肾病多见于病程10年以上的糖尿病患者,糖尿病肾病概述糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性,什么叫糖尿病肾病？,大血管病变,结节性硬化,渗出性硬化,弥漫性硬化,肾小动脉硬化,肾动脉硬化,感染性病变,血管性病变,肾盂肾炎,肾乳头坏死,微血管病变,狭义糖尿病肾病,广义糖尿病肾病,什么叫糖尿病肾病？大血管病变结节性硬化渗出性硬化弥漫性硬化肾,病因及发病机制,基本病理特征为肾小球基底膜均匀肥厚伴有肾小球系膜细胞基质增加、肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加,1：遗传因素：DN发病有家庭聚集现象及种族差异，葡萄糖转运蛋白基因、一氧化氮合酶基因、醛糖还原酶基因、血管紧张素原基因、血管紧张素I转换酶基因多态性与DN的发生发展相关。,2：,高蛋白饮食：糖尿病病人由于严格限制碳水化合物的摄入，而以高蛋白纤维食物供给为主，顾此失彼，致使蛋白分解产物及磷的负荷过度和积聚，进而加剧了DN的病理损害。,病因及发病机制基本病理特征为肾小球基底膜均匀肥厚伴有肾小球系,病因及发病机制,3：高血压的影响：糖尿病病人由于脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化等诸多原因，合并高血压,4：,高血糖：长期与过度的血糖增高，可致毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗，:引起毛细血管基底膜损害，肾小球硬化和肾组织萎缩。遗传：ACE基因遗传多态、红细胞膜Na+/Li+逆转运(SLC)活性、N-乙酰转移酶(NAT2)基因、醛糖还原酶基因,5：其他：吸烟等,病因及发病机制3：高血压的影响：糖尿病病人由于脂质代谢紊乱、,遗传因素,肾血流动力学异常,高血糖症,高血压,诱因,病因,持续性高血糖,脂质代谢异常,高胰岛素血症,动脉壁内皮细胞损伤,动脉壁平滑肌细胞增殖,血小板聚集粘附能力增强,遗传因素诱因病因持续性高血糖,肾单位数量,高血糖,肾小球高灌注、高压力,肾小球入球小动脉扩张,内皮损伤,系膜损伤,上皮损伤,血栓形成,细胞增生,基质增生,蛋白尿,高血压,终末糖化物产生,IV型胶原增生变性,炎症因子产生,血浆蛋白与,肾小球基底膜结合,肾小球蛋白,降解,血浆蛋白,滤过,系膜间质,增生,细胞增殖,蛋白尿,肾小球硬化,形成自身恶性循环,糖尿病肾病的病理生理,肾单位数量高血糖肾小球高灌注、高压力肾小球入球小动脉扩张内,临床表现,蛋白尿,高血压,水肿,贫血,肾功能异常,5,糖尿病肾病的临床表现,临床表现蛋白尿高血压水肿贫血肾功能异常5 糖尿,糖尿病肾病的临床表现,1）蛋白尿：可为早期的唯一表现。期间蛋白尿呈间歇性，逐渐发展为持续性，尿液镜检可发现白细胞和管型。,2）水肿：糖尿病性肾病患者早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低后，可出现轻度水肿。当24小时尿蛋白超过3克时，水肿就会出现。明显的水肿仅见于糖尿病性肾病迅速恶化者。,3）高血压：高血压见于长期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很严重。高血压可加重肾病。,4）贫血：有明显氮质血症的糖尿病性肾病患者，可有轻度至中度的贫血。贫血为红细胞生成障碍，用铁剂治疗无效。,5）肾功能异常：从蛋白尿的出现到肾功能异常，间隔时间变化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出现肾功能异常。若控制不好，肾功能不全就会逐渐加重。,糖尿病肾病的临床表现1）蛋白尿：可为早期的唯一表现。期间蛋白,分期,肾小球滤过率,病理变化,微量白蛋白尿,肾小球高滤过 期,增高,肾小球肥大,正常,无临床表现的 肾损害期,较高或正常,系膜基质轻度增宽，肾小球基底膜轻度增厚,0.5g/d,肾衰竭期,严重减低,肾小球硬化，荒废，肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化,大量蛋白尿,糖尿病肾病的临床分期,分期肾小球滤过率病理变化微量白蛋白尿 肾小球高滤过 期,病人资料,一般资料：患者王某，男，,62,岁，已婚，初中文化程度，退休干部。,主诉：发现血糖高,20,余年，肾功能异常,6,年。,病人资料一般资料：患者王某，男，62岁，已婚，初中文化程度，,现病史,20,年前,患者无明显诱因下出现口干、多尿、多饮；每天饮12热水瓶开水，尿量2000ml以上，夜尿12次，胃纳差，易饥多餐，喜吃零食，当时消瘦30斤。曾来我院门诊查：“餐后血糖：23mmol/L”，诊断为“2型糖尿病”，予“吡格列酮15mg每天一次，二甲双胍0.5g三餐后”及“甘舒霖30R针皮下注射降糖治疗平时血糖控制在,6mmol/L,6,年前,患者无明显诱因发现肾功异常，出现视力下降，无实物模糊，无飞蚊感，无四肢乏力，麻木等,现病史20年前患者无明显诱因下出现口干、多尿、多饮；每天饮1,糖尿病肾病的临床表现,1年前,患者无明显诱因下出现双下肢浮肿，晨轻暮重，无尿频、尿急、尿痛、血尿等，尿素氮,20.06mmol/L,、肌酐,343umol/L,伴大量蛋白尿。,透析时,患者于,2014,、,3,、,30,开始血液透析,糖尿病肾病的临床表现1年前患者无明显诱因下出现双下肢浮肿，晨,查体,患者神志清，精神可，眼睑无浮肿，眼球无突出，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率95次/分，双下肢轻度凹陷性浮肿，双足背动脉搏动正常，肌力正常。,体温：36.6,脉搏:95次/分,呼吸:19次/分,血压：1,80,/,100,mmHg,查体患者神志清，精神可，眼睑无浮肿，眼球无突出，巩膜无黄染，,辅助检查,尿常规：尿隐血（+），尿蛋白（+），尿糖（+）,尿微量白蛋白：826.3mg/L,尿肌肝：9044umol/L,血常规:血沉：35mm/h,，糖化血红蛋白：9.1%,空腹血糖：7.18mmol/L,餐后2h血糖：7.46mmol/L,辅助检查尿常规：尿隐血（+），尿蛋白（+），尿糖（+,生化系列,高密度脂蛋白-胆固醇：1.59mmol/L,甘油三酯：3.11mmol/L,低密度脂蛋白-胆固醇：3.91mmol/L,钾离子：3.49mmol/L,生化系列高密度脂蛋白-胆固醇：1.59mmol/L,初步诊断,糖尿病肾病,2型糖尿病,高血压,初步诊断,患者规律透析后，一般情况尚可，,2014,、,6,和,2014,、,8,两次眼底出血经治疗后治愈。,2015,、,6,、,18,患者,因受凉后发热，体温,最高达,39,，伴胸闷，夜间不能平卧入眠，门诊胸片示右侧肺炎，以慢性肾衰竭（尿毒症期）、肺炎收入院，住院后治疗效果不明显，后转上级医院，经治疗后好转，一周后返回本科室继续透析至今。,现患者神志清，精神可，自述无不适，血压控制在正常范围。,病史,患者规律透析后，一般情况尚可，2014、6和2014、8两次,生化检查,尿常规：尿隐血（+），尿蛋白（+），尿糖（+）,尿微量白蛋白：,7,26.3mg/L,尿肌肝：,3,044umol/L,血常规:血沉：35mm/h，糖化血红蛋白：9.1%,空腹血糖：,6,.18mmol/L,餐后2h血糖：7.,2,6mmol/L,生化检查尿常规：尿隐血（+），尿蛋白（+），尿糖（+）,辅助检查,尿常规：尿隐血（+），尿蛋白（+），尿糖（+）,尿微量白蛋白：,7,26.3mg/L,尿肌肝：,3,044umol/L,血常规:血沉：35mm/h，糖化血红蛋白：9.1%,空腹血糖：,6,.18mmol/L,餐后2h血糖：7.,2,6mmol/L,辅助检查尿常规：尿隐血（+），尿蛋白（+），尿糖（+）,个,健康教育,药物治疗,自我监测,透析治疗,饮食 治疗,运动 治疗,糖尿病肾病的治疗,个健康教育 药物治疗 自我监测 透析治疗 饮,既要保证热量和营养充足，又要限制碳水化合物、脂肪和蛋白质,热量：热量供给必须充足，以维持正常生理需要。摄入的热量能否满足人体的需要，其标准是患者体重不高不低，且能长期稳定维持在标准范围内。摄入的热量中，碳水化合物占55%-60%，脂肪占20%-25%，蛋白质占15%-20%。,饮食疗法,既要保证热量和营养充足，又要限制碳水化合物、脂肪和蛋白质饮食,脂肪,体内脂肪过多可导致动脉硬化，所以要限制脂肪的摄入。最好选用植物油代替动物脂肪，如橄榄油、花生油中含有较丰富的单不饱和脂肪酸，也可以作为能量的来源盐：低盐饮食不仅有利于血压的控制更有利于早期肾病的控制及减轻水肿症状。每日食盐用量最好控制在5克以内。除此之外还应少食含钠盐丰富的食如各种酱腌成菜、虾皮、腐乳、豆制品等,饮食疗法,脂肪饮食疗法,饮食疗法,蛋白质：,低蛋白饮食为保证摄入蛋白质的高效率利用，尽可能减少氮代谢产物的产生，原则上在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白或优质蛋白。动物性食品来源的蛋白质被认为是高生物价蛋白,糖尿病肾病早期即应限制蛋白质的摄入（0.8g/kg.d）。,对有水肿和肾功能不全的病人，在限制钠的摄入外，对蛋白质的摄入宜采取少而精的原则（0.6g/kg.d）,必要时可输氨基酸和血浆。,饮食疗法蛋白质：,药物疗法,降糖治疗,：从患糖尿病起就应积极控制高血糖，口服降糖药，对于单纯饮食和口服降糖药不好并有肾功能不全的病人应尽早的使用胰岛素。达标值：空腹血糖6.1mmol/L，餐后血糖8.0mmol/L，糖化血红蛋白6.5%,降压治疗,：高血压可加快糖尿病肾病的进展和恶化。已有血压高者要在医生指导下坚持服用降压药。达标值：无肾损害及尿蛋白1.0g/d，血压控制在125/75mmHg。降压药多主张首选血管紧张素转换酶抑制剂，常与钙离子拮抗剂和合用。根据病情可适当加用利尿剂。,降脂治疗,：高血脂也对糖尿病肾病有着很大的危害，血脂高的病人应控制血脂，达标值：TC1.1mmol/L,TG1.5mmol/L常用降脂药物有他汀类，贝特类及其他调脂药。,药物疗法降糖治疗：从患糖尿病起就应积极控制高血糖，口服降糖药,运动疗法,每周锻炼34次最为适宜，若每次运动量较小，频率可为每天1次。,每天运动时间自10分钟开始，逐步延长至3060分钟，期间可以穿插必要的间歇时间,最好进行有氧运动，如：散步、跑、太极拳。当出现饥饿感、心慌、头晕、四肢无力时，立即停止运动。,血糖不稳定者、收缩压大于180mmHg者、严重肾损害者应限制运动。,运动疗法每周锻炼34次最为适宜