多发性硬化治疗常见问题挺好的讲诉课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,Cliquez pour modifier le style du titre du masque,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,Click to edit Master title styleXxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,#,结合专家共识草案谈临床,MS,诊治中的常见问题,北京医院神经内科,张华,硕导、主任医,国际多发性硬化论坛委员会委员中华医学会神经免疫分会委员中国免疫学会神经免疫分会委员北京神经科学理事会理事北京中西医结合神经内科委员会委员英国医学杂志中文版通讯编委中国神经免疫学和神经病学杂志编委,结合专家共识草案谈临床MS诊治中的常见问题北京医院神经,1,McDonald,标准（,2005,）,发作 病灶 其它,MS,诊断证据,是否诊断,次数个数,空间多发 时间多发,MS,2,2,不需要 不需要 是*,2 1MRI,显示空间的多发；不需要 是,或两个,及,两个以上与,MS,临床表现一致的,MRI,病变加阳性的,CSF,表现,或再一次不同部位的发作,1,2,不需要,MRI,显示时间的 是,多发；或第二次,临床发作,1 1,MRI,显示空间的多发,，,或,MRI,显示时间的多发 是,两个或两个以上与,MS,或第二次临床发作,临床表现一致的,MRI,病变加阳性的,CSF,表现,McDonald标准（2005）发作 病灶,2,MS,诊断的原则,MS,诊断,必须以患者的,病史，症状和体征为基础,当临床证据尚不足以作出诊断时，应寻找亚临床的证据。,如,MRI,诱发电位（主要是视觉的诱发电位）,脑脊液：免疫球蛋白指数（,IgG Index,）；寡克隆区带（,OCB,）,CT,检查,不能支持诊断,MS诊断的原则MS诊断必须以患者的病史，症状和体征为基础,3,McDonald,标准中的一些概念,阳性的,CSF,表现,标准方法发现,CSF,中出现与血清中不一致的寡克隆区带或,IgG,指数增加,阳性的,VEP,表现,VEP,的潜伏期延长,McDonald标准中的一些概念,4,McDonald,标准中的一些概念,MRI,显示的空间多发,(Barkhof,标准,),以下,4,项中具备,3,项,（,1,）,1,个普通,Gd,增强的病灶或,9,个,T2W,高信号病灶；,（,2,）至少,1,个天幕下病灶；,（,3,）至少,1,个近皮层病灶；,（,4,）至少,3,个脑室周围病灶；,病灶在横断面直径应该在,3mm,以上,另外,脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值,1个脊髓增强病灶等同于1个脑增强病灶，,1个脊髓,T2,病灶可代替1个脑内病灶,McDonald标准中的一些概念MRI显示的空间多发(Bar,5,McDonald,标准中的一些概念,MRI,显示的时间多发,临床发作后至少,3,月,MRI,出现新的,Gd,增强病灶,或者,临床发作后至少,30,天，与参考扫描相比出现,T2W,新病灶,McDonald标准中的一些概念MRI显示的时间多发,6,视神经脊髓炎（,NMO,）,的诊断,NMO,可以出现视神经和脊髓以外的其他中枢神经系统结构的累及，包括脑干、小脑、大脑半球等部位的病变，但往往不满足,MS,的,MRI,诊断标准,NMO-IgG,较为特异的一项免疫标记物，其特异性甚至高于脊髓内超过,3,个节段的异常信号,基于上述新的认识，形成了2006年版的,Wingerchuk,诊断,标准,视神经脊髓炎（NMO）的诊断 NMO,7,2006,年改版的,Wingerchuk NMO,诊断标准,必要条件,视神经炎,急性脊髓炎,支持条件,脊髓,MRI,异常延伸,3,个椎体节段以上,头颅,MRI,不符合,MS,诊断标准,NMO-IgG,血清学检测阳性,2006年改版的Wingerchuk NMO诊断标准必要条件,8,MS,脑,MRI,病灶特点,1,T2,像所见,A,胼胝体病灶。,B,脑室周围长轴和脑室切线垂直。,C,密度均匀，边缘清楚的卵圆形病灶。,D,和侧脑室连接的病灶。,E,过脑干中线的脑干病灶。,F,皮层下病灶。,MS脑MRI病灶特点1T2像所见A,胼胝体病灶。B,9,MS,脑,MRI,病灶特点,2,T1,早期病灶造影增强。,可有,black hole.,MS脑MRI病灶特点2 T1早期病灶造影增强。可有b,10,T2,胼胝体病灶,T2,11,卵圆形,病灶,卵圆形,12,与脑室相连的病灶,(T2)lesion adjacent to ventricle,与脑室相连的病灶(T2)lesion adjacent,13,T2(,a,),，,PD(,b,),，,FLAIR(,c,)a 43 year-old man with primary progressive MS,confluent periventrcular and juxtacortical lesions.Most clear in FLAIR,T2(a),，PD(b)，FLAIR(c),14,40%,50%,90%,Bodian,staining,for axonal density,T1W MRT,T1 black hole and pathology,Extent of black holes correlates with degree of MS-related disability:,Van Waesberghe JH,et al.Ann Neurol,1999;,46:,74754,Reproduced with permission of John Wiley&Sons,Inc.,Copyright,1999 Wiley-Liss,Inc.,A Wiley Company,40%50%90%Bodian stainingT1W MR,15,图,4,弧形病灶,Fig4 arcuate lesion,图4 弧形病灶 Fig4 ar,16,A 39 year-old woman,lesions of cervical and thoracic segments,A 39 year-old woman lesions,17,General practitioner,Nurse,Speech pathologist,Social worker,Ophthalmologist,Neurologist,Physical therapist,Multidisciplinarycare,Compston A.Treatment and management of multiple sclerosis,in Mc Alpines Multiple Sclerosis.,3,rd,ed.London:Churchill Livingstone 1998.,Management of Multiple Sclerosis,General practitionerNurseSpeec,MS,的急性期治疗,1,、,糖皮质激素,2,、血浆置换,3,、,静脉注射大剂量免疫球蛋白,MS,的缓解期治疗,1,、干扰素,-,1a,和,1b,2,、,醋酸格拉默,Gl,atiramer Acetate,（,Copaxone,）,3,、,那他单抗,Natalizumab,4,、,米托蒽醌,Mitoxantrone MITX,5,、其他治疗药物,环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢素等,对症治疗,疼痛 精神症状 疲劳症状 膀胱直肠功能障碍,MS的急性期治疗,19,FDA,批准的药物,IFN,、,(1a,1b,两类三种药物,),醋酸格拉默,glatiramer,（,GLAT,）,synthetic glatiramer acetate(GA)glatiramer acetate(Copaxone),米托蒽醌（,Mitoxantrone MITX,）,那他单抗,已被批准用于,RRMS,。,FDA批准的药物IFN、(1a,1b 两类三种药物),20,MS,的急性期治疗,糖皮质激素,治疗的原则,大剂量，短疗程,不主张小剂量长时间应用激素,激素治疗的方法,常规用法为从1克开始，静脉滴注3-4小时，共3天，然后剂量减半并改用口服，每3天减半量，每个剂量用3天，直至减完，一般28天减完；,如果第一次大剂量3天或5天缓解不满意，过3天或5天以后可以再用一次1,g/,天，用35天。,MS的急性期治疗糖皮质激素,21,MS,的急性期治疗,血浆置换,MS,的疗效不肯定，一般不作为急性期的首选治疗，仅在没有其它方法时作为一个可以选择的治疗手段。,静脉注射大剂量免疫球蛋白,（,IVIG,),总体疗效仍不明确，仅作为一个可选择的治疗手段,.,MS的急性期治疗血浆置换,22,MS,的急性期治疗,对症治疗,疼痛,卡马西平、安定类药等。,精神症状,按精神疾病治疗，严重抑郁者预防自杀，并选择氟西汀、盐酸帕罗西汀等抗抑郁药物治疗。,疲劳症状,疲劳是,MS,患者较明显的症状，可以选用金刚烷胺。,膀胱直肠功能障碍,配合药物的治疗或借助导尿等外科的处理。,MS的急性期治疗对症治疗,23,MS,的缓解期治疗,1,、,干扰素,-,治疗,（,具有循证医学证据的治疗药物）,对,MS,的早期治疗主要针对隐匿的病理状态（,Hidden Pathology），,干扰素,治疗后脑萎缩进程明显减慢，一旦开始,干扰素的治疗，如果疗效肯定且患者可以耐受，则应长期连续治疗。,临床研究还提示干扰素,治疗,的疗效与剂量成正相关，,大剂量干扰素,1a（44 mcg,皮下注射，每周3次）的疗效显著优于小剂量干扰素,1a（30 mcg,皮下注射，每周1次）。,MS的缓解期治疗1、干扰素-治疗（具有循证医学证据的治疗药,24,多发性硬化治疗常见问题挺好的讲诉课件,25,干扰素常见副作用,:,很少有严重副作用。,“,流感样症状,”,，早期,60,，个月,10,局部反应，为痛、痒，约,47,79,。转氨酶升高，白细胞减少，贫血，低血钙和心脏毒性。精神方面：易怒、缺乏兴趣、抑郁、或原有的精神病加重。有报道认知障碍及脑病表现。,干扰素常见副作用:很少有严重副作用。“流感样症,26,治疗,MS,的干扰素,有干扰素,1a,和干扰素,1b,糖基,半胱氨酸,丝氨酸取代半胱氨酸,没有糖基,没有甲基化,270 x 10,6,20 x 10,6,IU/mg,IFN-beta 1a(CHO-cells)IFN-beta 1b(E.Coli),正常型,突变型,*Within same bioassay vs Standard NIH 531(Study GF 8105)and Pharm.Res 1998,15,641,糖基,半胱氨酸,丝氨酸取代半胱氨酸,没有糖基,没有甲基化,270 x 10,6,20 x 10,6,IU/mg,IFN-beta 1a(CHO-cells)IFN-beta 1b(E.Coli),正常型,突变型,治疗MS的干扰素有干扰素1a 和干扰素1b糖基半胱氨酸,27,MS,的缓解期治疗,2,、,Gl,atiramer Acetate,（,Copaxone,人工合成的4种氨基酸随机组合的多肽,合成的原意是希望它能模拟,MBP,研究发现事实上它并不模拟,MBP,作用