解读-ssc-脓毒症和感染性休克处理指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,解读,ssc,脓毒症和感染性休克处理指南,郑州京美医院 综合内科 张家振,1.1,背景,脓毒症(Sepsis)是宿主针对感染的全身性不良反响，假设感染导致了急性器官功能障碍，那么为严重脓毒症，其中患者假设存在液体复苏不能逆转的低血压，即诊断为感染性休克septicshock，严重脓毒症和感染性休克的发病率和死亡率居高不下，并呈现逐年增长的趋势，每年全球患病人数高达百万，其中至少有四分之一患者最终不治而身亡，因此，对全球人类健康构成了重大威胁。,经过各国学者多年来的艰苦探索，在该组综合征的病理生理机制和诊治方面均取得了显著进展，一些临床干预措施能够有效降低严重脓毒症和感染性休克的病死率，但是，这些成果并没有得到广泛推广应用，公众对其知晓程度和了解情况普遍欠缺，其诊断和治疗极不标准和统一。,1.2,历史沿革,在此背景下，2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲重症医学会第15届年会上，三个国际性学术团体欧洲重症医学会ESICM国际脓毒症论坛ISF和美国重症医学会ASCCM)共同发表“巴塞罗那宣言倡导启动一项全球性方案，即 SSC运动surviving sepsis capnpaign),拟通过系列活动，力争到达5年内使严重脓毒症和或感染性休克处理指南是SSC的重要内容之一。第一版?严重脓毒症和或感染性休克处理指南?于2004年公布，并于2021年进行了修订和更新，通过对指南理念和内容的推广和贯彻，已经在全球范围内极大地改善了脓毒症和感染性休克的临床处理，并显著降低了病死率。在近年来新出现的临床证据根底上，通过对前两版指南成功经验的总结，又发表了指南的更新版2021版，发表于?重症监护医学?杂志。,SSC指南是国际性合作的结果，认可和支持新版指南的国际学术团体又有所增加，目前已到达27个。中华医学会重症医学会和中国病理生理学会危重病学委员会也成为鉴名团体。新版指南于今日所能获得的最新科学证据，提供了严重脓毒症和感染性休克临床处理的最新理念和根本原那么，为临床医生提供了重要的参考依据，必将为广阔患者带来临床获益。,新版指南的全部建议划分三局部：第一局部为直接针对严重脓毒症的处理；第二局部为针对重症患者的一般处理，并优先考虑严重脓毒症的处理；第三局部为儿科的考虑。现对前两个局部的主要建议内容进行介绍。,1.2,历史沿革,2.1,初始复苏,2.1.1 推荐对脓毒症诱导的组织低灌注患者进行程序化和量化的复苏组织低灌注定义为经初识液体复苏后持续存在低血压或血乳酸4mmol/L最初6h复苏的目标为；1中心静脉压812mmhg;2平均动脉压65mmhg;3尿量 0.5ml/kg.h;4中心静脉血氧饱和度70%或混合血氧饱和度65%1C。,2.1.2 乳酸水平升高患者的复苏目标是使乳酸水平正常2C,2.2.1 假设不显著延迟45min抗菌药物应用的启动，给药前应适当留取培养标本1C；,2.2.2 可采用1.3B-D葡聚糖G试验，半乳甘露聚糖GM试验检测和抗甘露聚糖抗体检测，进行侵袭性念珠菌的鉴别诊断2C;,2.2.3 及时进行影像学检查，已明确感染源UG,2.2,感染的诊断,2.3,抗菌药物治疗,2.3.1 对于识别为感染性休克1B和无休克的严重脓毒症患者1C，应于识别后1h后静脉给予有效的抗菌药物；,2.3.2 初始经验性抗感染治疗应包括1个或更多个所有可能病原体包括细菌.真菌或病毒具有活性能穿透到假定感染组织形成足够浓度的药物1B，并且每日评估抗菌药物组合降阶梯的可能1B；,2.3.3 对于初始似有感染而后续无感染的患者，可利用降钙素原PCT或类似生物标志物水平的降低，来辅助决定是否停用经验性应用的抗菌药物2B;,2.3,抗菌药物治疗,2.3.4 对于粒细胞缺乏的严重脓毒症患者，以及难治性多耐药病原菌例如不动杆菌和铜緑假单胞菌感染的患者，应经验性联合抗感染治疗2B，经验性治疗不应超过3-5d.一旦了解细菌的敏感性，应该降阶梯到最恰当的单药治疗2B,2.3.5 抗菌药物治疗疗程为7-10d，对于局部临床反响慢，感染灶未能引流，金黄色葡萄球菌菌血症，某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷包括粒细胞缺乏的患者，采用更长的疗程可能是恰当的2C.,2.4,感染源控制,2.4.1 应在做出诊断后12h内进行控制感染源的干预1C,2.4.2 须在进行感染源控制时采用生理侵害最轻的有效干预手段UG,2.4.3 在血管内导管可能感染原因时，应去除导管UG,2.5,感染的预防,建议采用选择性口腔去污和选择性消化道去污方法预防呼吸机相关性肺炎2B,2.6,液体治疗,进行严重脓毒症和感染性休克复苏时，应初始选择晶体液1B,2.6.2 反对对严重脓毒症和感染性休克患者使用羟二基淀粉进行液体复苏1B,2.6.3 当需要很大量的晶体液时，可使用白蛋白对严重脓毒症和感染性休克患者液体复苏2C。,2.7,血管活性药物治疗,启动收缩血管治疗，以到达平均动脉压65mmHg的目标1C,推荐以去甲肾上腺素为首选缩血管治疗药物1B,建议在需要更多药物才能维持足够血压时，加上肾上腺素或以替代去甲肾上腺素2B,可在应用去甲肾上腺素时加用血管加压素0.03u/min,以升高平均动脉压或减少去甲肾上腺素的用量UG,仅建议在高度选择病例中以多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物2C，不推荐将低剂量多巴胺用作肾功能保护目的1A,2.8,正性肌力药治疗,推荐在以下情形时使用多巴酚丁胺，或与缩血管药物同时使用：1.心脏充盈压升高和输出量低下；2尽管获得了足够的血容量和足够的血压水平，组织低灌注征象依然存在1C,不推荐采用使心脏指数增加到超常水平的策略1B,2.9,皮质醇激素治疗,假设通过充分的液体复苏和缩血管药物治疗能够使血流动力学恢复稳定，那么不建议静脉应用化可的松治疗成人感染性休克。对血流动力学不稳定的患者，可单独使用氢化可的松200mg/d2C,应用氢化可的松时应采用连续输注而不是间断重复注射2D,不需要缩血管药物时应逐渐减少氢化可的松的量2D,2.10,血液制品应用,一旦组织低灌注解除，也不存在循环耗竭例如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病情况，推荐仅在血红蛋白浓度70g/L时，才给予红细胞输注，目标是使血红蛋白浓度70-90g/L。1B,2.11,免疫球蛋白,对于不存在ARDS或感染性休克患者不建议静脉应用免疫球蛋白2B,2.12,镇静、镇痛,以特定滴度治疗终点为目标，尽可能减轻机械通气患者的镇静水平1B,2.12.2 ARDS的患者，尽量防止使用神经肌肉阻滞剂1C对ARDS早期且氧合指数pao2/Fio2)150mmHg的患者，可短疗程48h使用神经肌肉阻滞剂治疗2C,2.13 ARDS,的机械通气,成人脓毒症患者出现诱导性ARDS时，目标潮气量为6ml/kg预期体重1A,推荐对ARDS患者测量平台压，初始上限目标为平台压30cmH2O1B,推荐给予呼气末正压通气PEEP,以防止呼气时发生肺泡塌陷肺不张1B,对于中度或严重ARDS患者，采用较高水平而不是较低水平EEP的策略2C,建议在有严重顽固性低氧血症时采用肺复张手法2C,2.13 ARDS,的机械通气,在具有俯卧位通气经验时，对氧合指数pao2/Fio27.15的患者，不建议为改善血流动力学或减少缩血管用量而应用碳酸氢钠2B,2.15,血糖控制,推荐进行流程化的血糖管理，当连续2次血糖水平10mmol/L时启动胰岛素治疗，上限目标为血糖10mmol/L而非6.11mmol/L1A,每1-2h检测1次血糖，直至血糖值和胰岛素输注速度保持稳定，之后每4h检测1次血糖。1C,2.16,肾脏替代治疗,在严重脓毒症和急性肾功能衰竭患者中，应用连续肾脏替代治疗或间断血液透析效果相当2B,对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，采用连续肾脏替代治疗容易进行液体平衡管理2D,2.17,深静脉血栓的预防,推荐对患者每日进行深静脉血栓的药物预防每日应用低分子肝素1B,只要可能应联合采用药物治疗和使用间断充气设备2C,对于有肝素使用禁忌患者例如血小板减少症、严重凝血性疾病、活动性出血、新近颅内出血等，不进行药物治疗1B，而进行机械性预防治疗，例如：使用梯度加压袜或间断加压装置2C，除非有使用禁忌,在风险减轻时应改用药物预防2C。,2.18,应激性溃疡的治疗,对于具有出血危险因素的患者，应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂进行应激性溃疡的预防1B,在进行应激性溃疡预防时，与使用H2受体拮抗剂相比，更建议使用质子泵抑制剂2C。,无出血危险因素的患者无须进行预防2B。,2.19,营养,2.19.1 在诊断严重脓毒症和或感染性休克48h内，对能耐受的患者在必要时进行经口或肠内喂养，而非完全禁食，或仅静脉输注葡萄糖2C.,2.19.2 最初1周内防止强制性完全热卡喂饲，而采用小剂量喂即最大供热到达每天500卡在可耐受时逐渐增加2B.,2.19.3 在诊断严重脓毒症和或感染性休克的最初7天内，应采用静脉输注葡萄糖加肠内营养而非全肠外营养，或采用肠外营养加肠内营养辅助的方法2B,2.19.4 对于严重脓毒症患者使用无特定免疫调理添加物的营养剂，而不是提供特定免疫调理添加物的营养剂2C。,谢 谢！,