泌尿系梗阻

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泌尿系梗阻,学习目标,了解泌尿系梗阻病因和病理生理；,掌握良性前列腺增生诊断和治疗原那么；,了解急性尿潴留的病因；掌握其处理。,重点：良性前列腺增生临床表现、诊断和治疗，急性尿潴留的处理。,难点：良性前列腺增生的病因，病理。,泌尿系统梗阻,泌尿系梗阻也称尿路梗阻,(,obstruction of urinary tract,)，泌尿系,本身,及,周围,许多疾病都可引起,。,上尿路梗阻,肾积水；,下尿路梗阻尿潴留，,双侧,肾积水,病因,先天性畸形,结石，肿瘤，结核，炎症，损伤，异物，,放射性治疗,尿液反流，妊娠,。,病因分类,机械性梗阻,动力性梗阻,(,神经源性膀胱,),上尿路梗阻,下尿路梗阻,急性,慢性,完全性,不完全性,先天性,后天性,医源性,病因与,年龄,的关系,儿童：先天性疾病如,最常见,肾盂输尿管,连接处,先天性病变,狭窄，异位血管，纤维束,青壮年：,结石,、,损伤、炎症狭窄,多见,老年男性：,前列腺增生,多见,肾,：,最常见,肾盂输尿管,连接处,先天性病变,狭窄，异位血管，纤维束,尿道,输尿管,：,结石,最常见,膀胱,良性前列腺增生,尿道狭窄,；,病因与部位关系,病理生理,根本病理改变是梗阻以上的尿路扩张积水,代偿期 管壁肌增厚，增加收缩力,失代偿期 管壁变薄、肌萎缩和张力减退,上尿路梗阻病理生理,上尿路梗阻,肾积水,，,肾小球滤过,减少,肾盂积水内压肾小球滤过压,但肾内血循环保持正常,旁路开通,肾泌尿功能得以维持,静脉、淋巴,、肾小管，肾窦,。,上尿路梗阻病理生理,肾小球滤过得以保持,肾盂内压下降，,尿不进入输尿管，而是进入肾实质,内，保护肾组织的作用,肾实质的萎缩,肾盂压力持续升高，压迫肾小球和肾小管及附近血管，肾组织的缺氧和萎缩，肾容积变大,上尿路梗阻病理生理,慢性梗阻肾皮质变薄，无功肾巨大水囊达1000ml以上，儿童24小时尿量,急性梗阻积水不明显，肾皮质很快萎缩，功能丧失，如输尿管结扎,下尿路梗阻病理生理,下尿路梗阻,排尿困难,尿潴留,膀胱逼尿肌增生膀胱形成小梁,进一步形成小室及假性憩室,后期 膀胱肌肉变薄 容量增大,尿液返流，肾积水，肾功能损害,梗阻常见并发症,感染，结石,肾积水诊断,首先确定存在肾积水，,后查明肾积水的原因、病变部位、梗阻程度、有无感染以及肾功能损害的情况。,影像学检查,B,超、首选,。,鉴别肾增大是积水还是实性肿块；亦可发现压迫泌尿系统的病变。,CT,、,清楚显示肾积水，肾实质萎缩。,尿路造影X线检查,静脉尿路造影 IVU早期，肾盏杯口消失呈囊状。肾功能减退时肾实质显影时间延长、变淡。腹部平片KUB可见结石影及肾轮廓。,逆行性肾盂造影 双侧不能同时进行,肾穿刺造影,MRI,检查,MRI,水成像,可以代替逆行肾盂造影、肾穿刺造影。,放射性核素肾扫描和肾图 尤其是利尿肾图。,治疗,1,.,病因治疗,2,.,肾造瘘术或放双,J,管,3,.,肾切除术,良性前列腺增生BPHbenign prostatic hyperplasia),病理学表现为,细胞增生,，是引起男性老年人排尿障碍原因中,最为常见,的一种良性疾病,病因,病因很多，目前还不完全清楚。一致公认,老龄,和,有功能的睾丸,是前列腺发病的两个重要因素，二者缺一不可。,睾酮 双氢睾酮,病理,1、前列腺是围绕在后尿道周围的腺体，,2、由移行带(transitional zone)占、中央带(central zone)和外周带(periphery zone)95%组成，,3、前列腺增生始于移行带，,4、前列腺癌多起源于外周带。,病理,病理,病理,排尿困难因素,1,、前列腺增生,-,机械性因素,2,、前列腺内及膀胱颈部平滑肌内，有丰富,肾上腺素能受体。,动力性因素,膀胱、输尿管、肾损害,开始：逼尿肌肥大增厚，收缩力增强,进展：膀胱出现小室小梁假性憩室,逼尿肌不稳定,尿频、尿急、,急 迫性尿失禁,最终：逼尿肌萎缩变薄，收缩力减弱,膀胱不能排空，残尿增多,慢性尿潴留,，,充盈性尿失禁,尿液返流，上尿路积水，肾功能损害。,前列腺增生病理改变,临床表现,多在50岁以后出现病症。,病症与前列腺大小不完全成比例，而取决于梗阻程度、开展速度、合并感染等，病症时轻时重。,临床表现,临床表现,早期最常见病症：尿频，夜间更明显,前列腺充血剩余尿增多逼尿肌不稳定,最重要病症：排尿困难排尿缓慢、时间延长、尿线细而无力、射程短、终末滴沥、排尿费力排尿不尽。,临床表现,慢性尿潴留，充盈性尿失禁区别急迫性尿失禁，可能合并不稳定膀胱,急性尿潴留任何阶段。,气候、劳累、饮酒、便秘、久坐、憋尿,尿频、尿急、尿痛合并感染及结石,无痛性肉眼血尿与泌尿系肿瘤区别,肾积水肾功能不全病症，腹股沟疝内痔脱肛,诊断,诊断,掌握,1、病史和体检：1 50岁以上，进行性排尿困难,2老年男性，有膀胱炎、膀胱结石或肾功不全。,3体检：膀胱充盈征，直肠指诊(digital rectal examination,DRE),2、尿流率检查：15ml/s，排尿不畅；10 ml/s，梗阻严重，必须治疗。排尿量必须大于150ml),3、尿动力学检查：了解逼尿肌功能,4、剩余尿测定：超声、导尿法,5、超声：了解其他尿路病变,6、PSA:除外前列腺癌,放射性核素肾图-上尿路有无梗阻及肾功能,有血尿：做IVP检查和膀胱镜，除外肿瘤,鉴别诊断,1.膀胱颈挛缩：年龄较轻40-50岁，前列腺体积不大，膀胱镜检查可以确诊,2.前列腺癌：有结节，质地坚硬或PSA升高，鉴别需要MRI和穿刺,3.尿道狭窄：有外伤感染史，尿道膀胱造影与尿道镜检查可确诊,4.神经源性膀胱功能障碍：临床表现与前列腺增生相似。有神经系统病症及体症，肛门松弛。IVP，上尿路积水，膀胱“圣诞树形。尿流动力学检查可以明确诊断,治疗,掌握,观察等待 病症轻，不影响生活和睡眠,药物治疗,手术治疗,其他治疗,药物治疗,1受体阻滞剂，作用与副作用及疗程,常用有特拉唑嗪、哌唑嗪、阿夫唑嗪,多沙唑嗪、坦索罗辛,5复原酶抑制剂抑止双氢睾酮生成,保列治,植物药,手术治疗,1、梗阻严重 尿流率小于10ml/s,2、剩余尿多 大于50ml,3、既往出现过急性尿潴留,4、病症明显而药物治疗效果不好,5、合并感染，肾积水、肾功能不全,6、合并膀胱结石、腹股沟疝、内痔脱肛,7、反复肉眼血尿,手术治疗方式,开放手术,耻骨上经膀胱(耻骨后)前列腺摘除术,腔道手术,经尿道前列腺切除术TURP,水中毒,其他治疗,激光治疗、,经尿道球囊高压扩张术、,前列腺尿道网状支架、,经尿道热疗、,体外高强度聚焦超生,尿潴留 Acute Retention of Urine,膀胱内充满尿液而不能排出，,急性,慢性,病因,机械性梗阻,膀胱颈部和尿道的任何梗阻性病变，都可引起急性尿潴留。较常见的如前列腺增生、尿道损伤和尿道狭窄。,动力学梗阻,系排尿功能障碍所引起，例如麻醉、手术后尿潴留,;,各种松弛平滑肌的药物、低血钾等。,体格检查,：,耻骨上区可见半球形膨胀的膀胱，用手按有明显的尿意。,B,超检查可以明确诊断,注意,：,应与无尿鉴别。后者是指肾衰或上尿路完全梗阻，膀胱内空虚无尿,。,治疗原那么掌握,解除病因，恢复排尿,。,病因不明或梗阻一时难以解除，只能先作尿液引流，以后再作处理。,具体方法,1.,最常用的方法是导尿。,2.,耻骨上缘穿刺膀胱，抽出尿液。,3.,膀胱造瘘术。,谢谢！,