ESC房颤治疗指南

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,2012,年,ESC,房颤治疗指南更新,概况,房颤总患病率为人群的,1.5-2%,，房颤患者发生卒中的风险是正常,人的,5,倍，发生心衰的风险是正常人群的,3,倍，并增加死亡率和住院频,度。,2010,年，,ESC,首次颁布房颤治疗指南。由于近来一系列临床研究的,颁布，为新的临床治疗提供了新的证据。,ESC,与,2012,年,8,月颁布了对指南的更新。,概况,指南更新聚焦于：,1,）心房颤动的筛出,2,）抗凝治疗,3,）左心耳封堵,4,）房颤药物复律（急诊药物转律）,5,）房颤口服抗心律失常药物（长期节律控制）,6,）房颤的导管消融,1,）心房颤动的筛出,早期确诊房颤对预防卒中尤为重要，从,Holter,及植入器械的数据,表明：即使短阵的,“,无症状,”,房颤也增加脑卒中的风险。,指南更新推荐对于,65,岁患者实施房颤机会性筛查,（,opportunist screeing,），即扪诊发现脉搏不齐者，行,ECG,检察确,诊，实现早期发现。,1,）心房颤动的筛出,2,）抗凝治疗,缺血性卒中与出血风险的评估,1,）指南更新提出：更多关注和筛选出真正低卒中风险（,Truly Low-,risk,）的患者（,65,岁以下，孤立性房颤），这些患者不需要任何抗,凝治疗（,OAC,）。,2,）更进一步强调采用,CHA,2,DS,2,-Vasc,评分对房颤患者进行更细致的卒中,危险分层。凡评分,1,的患者必须进行抗凝治疗。可选,VKA,（,INR,2-3,）或者,NOAC,。,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,Eur Heart J,2010;doi:10.1093/euroheartj/ehq278,危险因素,评分,充血性心衰,/,左室功能不全,1,高血压,1,年龄,75,岁,2,糖尿病,1,卒中,/TIA/,血栓栓塞,2,血管疾病,1,年龄,65,74,岁,1,性别（女性）,1,总分,9,2,）抗凝治疗,对于抗凝治疗时出血风险的评估，仍然推荐,HAS-BLED,评分，对于,HAS-BLED,评分,3,的患者，应权衡和纠正危险因素中可纠正的部分。,2,）抗凝治疗,现有证据认为阿司匹林预防缺血性卒中的效果不佳。,对于老年患者，阿司匹林发生严重出血和颅内出血的风险,与,OAC,机率相似。抗血小板治疗预防卒中仅限于拒绝服用任,何形式,0AC,的房颤病人。,2,）抗凝治疗,新型口服抗凝剂（,NOAC,）,NOAC,包括两大类：,直接,a,因子抑制剂,直接,a,因子抑制剂,2,）抗凝治疗,从,RE-LY,、,ROCKET-AF,、,AVERROES,、,ARISTOTLE,等大,型临床研究证实：这两类,NOAC,在预防房颤患者缺血性卒中,发生，疗效不亚于或优于华法林。而严重出血（主要是颅,内出血）风险明显低于华法林，指南予以推荐（,I,类）。,2,）抗凝治疗,2,）抗凝治疗,2,）抗凝治疗,-,房颤抗凝药物的选择,心房颤动,瓣膜病房颤,小于,65,岁，孤立性房颤（包括女性）,口 服 抗 凝 治 疗,脑卒中风险评估,CHAD,2,DS,2,-VAS,C,评分,出血风险评估（,HAS-BLED,评分）,，结合患者风险与意愿,无 抗 栓 治 疗,2,）抗凝治疗,-,NOAC,出血的管理,指南更新对非瓣性房颤的,血栓栓塞预防的建议（,1,）,1,：抗凝治疗推荐用于全部房颤患者，除非患者卒中风险极低（年龄小于,65,岁，不分性,别），或者合并可能治疗的禁忌症。（,I,类适应证 证据水平,A,）,2,：抗凝药物药物的选择应当基于患者发生卒中,/,血栓,.,出血的风险，以及净临床收益。,（,I,类适应证 证据水平,A,）,3,：推荐采用,CHA2DS2-VASC,评分以评估非瓣膜性房颤患者卒中风险（,I,类适应证证据水平,A,）,4,：对于,CHA2DS2-VASC,评分,=0,的患者（年龄小于,65,岁的孤立房颤老年患者单用阿司,匹林）发生大出血的风险与口服抗凝药物相似。（,I,类适应证 证据水平,B,）,5,：对于,CHA2DS2-VASC,评分大于等于,2,的患者，若无禁忌症，口服抗凝治疗采用：,维生素,K,拮抗剂（,INR 2-3,），或直接凝血酶抑制剂（达比加群），,或因子,Xa,抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）。,(I,类适应证 证据水平,A),6,：对于,CHA2DS2-VASC,评分,=1,的患者，基于出血风险的评估结果及患者医院，口服抗,凝治疗应当采用：维生素,K,拮抗剂（,INR 2-3,），或直接凝血酶抑制剂（达比加群），,或因子,Xa,抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）。,(IIa,类适应证 证据水平,A),7,：女性患者，年龄小于,65,岁，患孤立房颤（,CHA2DS2-VASC,评分,=1,，由于性别之故）,，卒中风险降低，无需可能治疗。,(IIa,类适应证 证据水平,B),8,：当患者拒绝接受口服抗凝药物时，应当考虑抗血小板治疗，使用阿司匹林,75-100mg,联合氯吡格雷,75mg qd,，或者阿司匹林,75-325mg qd,（此时疗效更差）。,(IIa,类适应证 证据水平,B),指南更新对非瓣性房颤的,血栓栓塞预防的建议（,2,）,3,）左心耳封堵,目前认为左心耳（,LAA,）是房颤患者血栓形成的主要部位，但非唯,一部位。外科切除,LAA,或介入封堵,LAA,用于减少卒中风险。但缺乏大型,对照试验提供肯定的证据，介入性左心耳封堵尚无法替代,OAC,用于预防,卒中。指南建议：,4,）房颤药物复律（急诊用药）,2010,年,ESC,指南颁布后，一种新的静脉抗心律失,常药物维那卡兰（,Vernakalant,）被批准用于房颤,发作,7,天，或者心脏外科手术后房颤,3,天的快速,复律。,维那卡兰是一种心房选择性多通道阻滞剂，,起效快。,指南对新发房颤药物复律的建议,新发房颤复律的流程图,近期发作的房颤,血流动力学不稳定,急诊,电复律,择期,患者,/,医生选择,电治疗,药物治疗,严重,中度,无,器质性心脏病,静脉注射,胺碘酮,静脉注射,伊布利特,维纳卡兰,静脉注射,氟卡尼,伊布利特,普罗帕酮,维纳卡兰,随身携带药物,（高剂量口服）,氟卡尼,普罗帕酮,静脉注射,胺碘酮,静脉注射,胺碘酮,5,）房颤的口服抗心律失常药物治疗（长期口服）,一：上游治疗,近年发表的前瞻的安慰剂对照双盲试验，均未证实,ARB,或不饱和脂肪酸在房颤上游治疗中的作用。因此，对于无,或轻微基础心脏病的房颤患者，无需使用此类药物。,对复律后患者，为增加维持窦率的可能性，,AAD,联合使用,ARB,或者,ACEI,仍是合理的。,5,）房颤的口服抗心律失常药物治疗（长期口服）,二,:,长期口服抗心律失常药物（,AAD,）的临床使用原则：,长期口服,AAD,，在治疗房颤的同时，可能会增加不良事件和,死亡率，因此指南强调：,1,：,AAD,只用于房颤反复发作的严重症状患者。,2,：药物选择时，安全性是第一优先考虑。,依据合并基础心脏病选择,AAD,轻度或者无器质性,心脏病,严 重 器 质 性 心 脏 病,基础疾病治疗,预防重构,-ACEI/ARB/,他叮类,决奈达隆,/,氟卡尼,普罗帕酮,/,索他洛尔,决奈达隆,决奈达隆,胺碘酮,胺碘酮,胺碘酮,6,）心房颤动的导管消融,MANTRA-PAF,和,RAAFT,等文献随机研究证实：导管消,融治疗房颤在维持窦率，改善生活质量，房颤复发率及复,发时症状等方面明显优于,AAD,。,基于以上研究，指南更新中，对于使用过,AAD,的有症状,的阵发性房颤患者，愿意接受节律控制治疗，在有经验的,中心，推荐导管消融治疗（,类推荐）。,导管消融的推荐,虽接受抗心律失常药物治疗（胺碘酮,/,决,奈达隆,/,氟卡胺,/,普罗帕酮,/,索他洛尔）仍反复发,作的伴明显症状的阵法性房颤患者，及这些,患者有意愿接受进一步节律控制，在有经验,的中心由接受正规培训的术者施行手术时，,推荐导管消融治疗。,对于选择性的合并症状的阵法性房颤，,综合考虑患者的选择,/,收益,/,风险时，房颤导,管消融可作为一线治疗，替代抗心律失常药,物治疗。,房颤节律控制的抗心律失常药物选择和（或）消融策略,无或轻度器质性心脏病,器质性心脏病,阵发性,持续性,患者选择,导管消融,患者选择,胺碘酮,决奈达隆，,氟卡尼，,普罗帕酮，,索他洛尔,心力衰竭,房颤导致,胺碘酮,患者选择,导管消融,决奈达隆,c,，,索他洛尔,d,总结,1,：尽早帅选出房颤患者，有利于预防脑卒中。,2,：临床上一定要筛选出真正的“低危人群”，所,有病人（瓣膜病人除外）必须接受,VKA/NOAC,治疗。,3,：当选择,AAD,用于节律控制时，首先考虑安全性,4,：对于阵法性房颤，导管消融作为节律控制的,一线治疗。但必须尊重病人意愿。,谢谢大家！,