骨科病历书写 课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨科病历书写,概 述,定义：,病历，是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料，经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情开展变化，转归和诊疗情况的系统记录。,概 述,病历的重要性：,1病历为医疗、教学与科研提供重要的根本资料；,2涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；,3可作为健康保健档案和医疗保险依据；,4可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。,概 述,病历书写的种类：,1.住院期间的病历,包括：住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、,会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、,手术记录、麻醉记录等。,2.门诊病历包括急诊病历,病历书写的根本要求,严肃认真、客观如实,系统完整、条理清楚,语言标准、描述准确,字迹清晰、切记涂改,完整病历的格式一住院病历,一一般资料,姓名 性别,年龄 婚姻,民族 职业,籍贯 住址,入院时间 记录日期,病史表达者 可靠程度,完整病历的格式一住院病历,二病史,包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。,三全身体格检查,包括：头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、,泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、,肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。,四影像学检查、实验室及其他检查,X线、CT、MRI等，是骨伤科临床检查、诊断的重要手段。,三大常规的检查，一般要求病人入院后24小时内完成。,完整病历的格式一住院病历,五诊断依据,将病史、体格检查、实验室检查及其它检查主要资料摘要综合,六鉴别诊断,临床上，疾病千变万化，病症表现错综复杂，需排除其他疾病的可能的诊断。,七初步诊断,完整病历的格式一住院病历,八诊疗方案,例如：股骨颈骨折中西医结合诊疗方案：,1.骨科常规护理，防褥护理,2.完善入院各项检查,血常规、大便常规、小便常规、生化全项、肝炎标志物、心电图、X线、CT),3.治疗：,无明显移位外展嵌插骨折，持续骨牵引68周，保持患肢外展中立位。,内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引，37 日后行手术治疗。,4.手术方法,年龄较轻或基底骨折者，常用3枚加压空心螺纹钉固定,65岁以上病人的股骨头下骨折或经颈骨折有明显移位或旋转者，如全身情况许可，可行 人工股骨头假体置换术或人工全髋关节置换术,完整病历的格式一住院病历,5.骨折三期辩证用药：,一初期 12周,治法：活血化瘀、理气止痛,方药：活血止痛汤，新伤续断汤，七厘散，云南白药，五灵丹等。,二中期 36周,治法：接骨续筋，和营通络。,方药：桃红四物汤，接骨丹，五灵丹等。,三后期 7周以后,治法：宜补气养血，补益肝肾。,方药：壮筋养血汤，六味地黄汤，八珍汤，健步虎潜丸，归脾丸等.,完整病历的格式二,入院记录,内容同住院病历,但重点更突出、更简要,病程记录,真实、客观的记录病人住院期间的全部病情经过,会诊记录,包括会诊医师对病人病史、体征的补充，对诊断、进一步检查及诊疗的意见,转科记录,病人住院期间出现其它科情况，经有关科室会诊同意转科后，应书写转科记录,出院记录,死亡记录,1.,起病,起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。,2.,外伤史,受伤时间、原因、场所及详细经过；,受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。,交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。,战伤,应了解当时情况及致伤武器。,骨科病历需特殊记录的要点病史方面,3.病症,如：疼痛起因、部位、程度、持续时间及影响因素等、跛行、肿块、畸形、关节僵硬或挛缩、无力和功能障碍、全身表现等。,4.过去史,如：外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，长期接受药物治疗史尤其是激素类药物、药物反响、过敏、出血倾向等。,5.个人史,如：职业、经历、劳力及工作情况等。,6.家族史,如：家族成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。,骨科病历需特殊记录的要点病史方面,视诊,患肢姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。,患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。,头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。,注意有无肿、块肌肉有无萎缩或肥大、震颤、肢体末端血运情况。,骨科病历需特殊记录的要点体格检查方面,骨科病历需特殊记录的要点体格检查方面,触诊,检查压痛部位、程度、范围。,患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。新鲜骨折不成心做此检查，肌肉张力如何。,有无肿块，其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。,叩诊,有无纵轴叩击痛传导痛。,听诊,关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。,骨科病历需特殊记录的要点专科特殊检查,测量,1.测量肢体长度,如：上肢长度、下肢长度,2.测量肢体周径,选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面;,测量健侧对称部位的周径，分别记录，以资比照；,肢体轴线测量,关节活动度测量,神经系统检查 排查周围神经损伤,骨科病历需特殊记录的要点专科特殊检查,1颈部检查,例如：,颈椎活动的检查,别离试验,颈椎间孔挤压试验,臂丛神经牵拉试验,2腰背部检查,例如：,直腿抬高试验,拾物试验,仰卧挺腹试验,背伸试验,3肩关节检查,例如：搭肩试验Dugas征、肱二头肌抗阻力试验、疼痛弧试验、岗上肌腱断裂试验等。,4肘关节检查,例如：腕伸肌紧张试验Mill征、叩诊试验、肘后三角与Hueter线,5腕和手部,例如：握拳试验、腕三角软骨挤压试验、舟状骨叩击试验、指浅屈肌试验、指深屈肌试验等。,骨科病历需特殊记录的要点专科特殊检查,骨科病历需特殊记录的要点专科检查方面,6骨盆检查,例如：,骨盆挤压试验,骨盆别离试验,骨盆纵向挤压试验,屈膝屈髋试验,髋外展外旋试验,梨状肌紧张试验,7髋关节检查,例如：,髋关节屈曲挛缩试验,髋关节过伸试验,“望远镜试验,蛙式试验,下肢短缩试验,骨科病历需特殊记录的要点专科特殊检查,8膝关节检查,例如：,盘旋挤压试验,挤压研磨试验,抽屉试验,侧方挤压试验,浮髌试验,9踝关节检查,例如：,踝关节背伸试验,伸踝试验,骨科病历需特殊记录的要点手术,一术 前 小 结,内 容 包 括：,1.术 前 诊 断 及 诊 断 依 据,主 要 病 史、检 查,2.手 术 适 应 症,指 征,3.术 前 准 备 情 况,病 人 的 准 备、手 术 组 医 师 和 特 殊 器 械 的 准 备,4.拟 施 手 术 方 案 及 具 体 的 手 术 方 法,病 人 对 手 术 耐 受 能 力 的 估 计,5.麻 醉 的 选 择,6.对 术 中、术 后 可 能 出 现 的 问 题 及 防 治措 施。,骨科病历需特殊记录的要点手术,二术 前 讨论,要 求:,1.经 治 医 生 首 先 报 告 患 者 主 要 病 史、体 检、化 验 及 特 殊 检 查 的 重 要 发 现，诊 断 依 据，手 术 适 应 症，手 术 方 案，手 术 中 可 能 发 生 的 问 题，提 出 预 防 和 应 采 取 的 措 施。,2.上 级 医 师 及 领 导 对 手 术 的 意 见。并 向 家 属 说 明 手 术 中 可 能 出 现 的 问 题 和 意 外。,3.记录家 属 对 手 术 的 态 度 。,4.所 有 发 言 者，其 姓 名 前 空 两 个 字，发 言 内 容 接 姓 名 之 后 空 一 个 字 书 写，不 另 起 一 行。,5.主 持 者 根 据 讨 论 结 果，做 出 小 结 并 决 定 是 否 手 术 及 术 者 人 选。,骨科病历需特殊记录的要点手术,三手术记录,内 容 包 括:,1.一 般 项 目,患 者 姓 名、性 别、科 别、病 房、床 位 号、住 院 病 历 号 或 病 案 号,2.手 术 日 期 及 时 间,3.手 术 前 诊 断,4.手 术 名 称,5.手 术 后 诊 断,6.参 加 手 术 的 医 务 人 员,7.麻 醉 方 法 和 麻 醉 人 员,8.麻 醉 前 用 药 及 术 中 用 药,骨科病历需特殊记录的要点手术,三手术记录,9.手 术 过 程,内容包括:,病 人 体 位、皮 肤 消 毒 及 铺 巾 方 法;,手 术 切 口、显 露 方 法;,探 查 过 程 和 发 现,决 定 继 续 手 术 的 依 据;,手 术 的 主 要 步 骤;,所 用 缝 线 的 种 类、号 数,缝 合 方 式；,引 流 材 料 及 其 放 置 位 置 和 数 目,吸 出 物 或 取 出 物 名 称、性 质 和 数；,曾 送 何 种 标 本 检 验,培 养 或 病 理 检 查；,术 中 及 手 术 结 束 时 病 人 的 情 况 和 麻 醉 效 果;,术中及术后患者出 血 量 及 输 血 量,输 液 内 容 及 数 量 等。,1 0.术 中 如 遇 意 外,应 详 细 记 录 其 抢 救 措 施 及 过 程。,骨科病历需特殊记录的要点手术,四术后记录,要求 参 加 手 术 的 医 师 在 患 者 术 后 即 时 完 成。,内 容 包 括：,1.手 术 时 间；,2.术 中 诊 断；,3.麻 醉 方 式、手 术 方 式、手 术 简 要 经 过；,4.术 后 处 理 措 施；,5.术后 应 当 特 别 注 意 观 察 的 事 项 等；,骨科病历书写中易见的失误,1.采集病史时的失误,一猜测诱导式的询问,例如：医生问病人或家属“当时情况是不是这样.,二简单浅薄不深入,例如：无视重要细节：在所受暴力较轻微的情况下发生骨折，应仔细询问病,史，做全面的辅助检查，可能是由于肿瘤所致的病理性骨折。,(三未调查曾接受何种治疗,例如：开放性骨折是否用过破伤风抗毒素、抗生素，外露骨折端有否回纳，,神经血管有否损伤和手术治疗，有否用过止血带等。,骨科病历书写中易见的失误,2.诊断思维或诊断心理失误,一主观型思维,主观型思维的突出特点是脱离实际，对复杂的临床病症和体征总以自认为正确的理由判断，结果导致诊断上的失误。,例如：骨盆骨折，由X线分析仅仅是骨折和脱位，但骨盆骨折所发生的并发症有时比骨折本身严重得多。,二片面型思维,片面思维是对事物缺乏全面分析的思维方法,对疾病的诊断以偏概全，如瞎子摸象，将局部认为整体。,例如：胫骨髁骨折，应研究其受伤暴力的性质和程度，检查内外侧副韧带、十字韧带、髌韧带、半月板、等有否损伤，动脉有否损伤，股骨有否骨折，髋关节有否脱位，并排除全身其它部位有否多发伤。,骨科病历书写中易见的失误,2.诊断思维或诊断心理失误,三经验型思维,经验型思维是仅依靠医生本人狭隘的经验来判断病情或诊断疾病，但随着时代进步，某些过去曾是正确的经验，现在不一定是完全正确的。,四从众心理和求全心理,从众心理是在诊断疾病时不发挥主观能动性，人云亦云，随大流。应自己独立思考，大胆疑心、仔细求证。,五认为诊断开始就表示诊断结束,治疗的开始，并不意味着诊断的结束，相反，是诊断正被验证、探索、修正和补充的过程。,治疗中，要善于发现曾被掩盖了的病症和体征，及时修正、补充诊断。,骨科病历书写中易见的失误,3.专科检查中的失误,一检查不全面、不系统,临床上，造成误诊的原因主要有未想到、不认识、未查到，必须提高自身业务素质。,二依赖X线片、CT或MRI检查,可借助上述检查来确定骨折或病变部位、范围、形式及性质，但需紧密结合病史和临床检查。,三不熟悉典型体征和特殊检查,四未掌握病理解剖及病理生理特征,骨科病历书写中易见的失误,4.遗漏骨折的合并伤,一不重视合并伤,例如：肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤，不及时处理，会导致截肢的严重后果,二检查观