ICU新入病人评估课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病人转入转出及外出检查流程,明淑兰,2010年8月19日,病人转入转出及外出检查流程 明淑兰,1,病人来源,重症患者通常从手术室、急诊室、医院内其他科室或从外院转入,转入前,必须由ICU,医生确诊,后方可转入,转入时,一般由原专科医生、护理人员及家属陪同,ICU 护理人员要了解患者的诊断、治疗情况、病情发展情况及转入目的,并作好相应的准备,患者入ICU 的具体接收程序及接诊内容如下：,病人来源重症患者通常从手术室、急诊室、医院内,2,转入前的准备,床单位准备,:将已经清洁、消毒的监护病床准备好,要求床铺清洁、干燥。根据病情需要使用一次性床单或橡胶单、固定器材等,必要时还应准备气垫床。,护理用品准备,:根据病情准备相应用物。包括吸痰管、无菌手套、吸痰用生理盐水、各种监测用无菌管道、动脉和静脉穿刺针、尿量记录器、引流袋、电极片、约束带及引流管固定用物、护理记录单，抽血用物等。,转入前的准备,3,转入前的准备,药物准备,:根据病情准备好各种抢救及治疗药物,如血管活性药物、液体、激素类药物、止血药及抗凝药等,注意药物的剂量,确保药物在有效期内、药液无变质,仪器的准备,:根据需要备好多功能监测仪、呼吸机、除颤器、雾化器及负压吸引器，气管插管包，根据病情准备输液泵和注射泵等,并使仪器处于备用状态,转运通道畅通,转入前的准备,4,患者转运途中的要求,在转运途中还必须注意和维持与生命紧密相关的治疗和监护,如血管活性药物的应用等。,患者身上的各种引流管应保持通畅、妥善固定,避免扭曲、折叠、滑脱。,总之：在患者的转运过程中,力求稳、快,这就要求准备工作必须充分。,患者转运途中的要求,5,转入病人流程：,接到转入通知，询问病人大致情况，立即通知医生，根据病人情况准备床单位，监护仪及抢救设备,清醒病人：,1.护士到电梯门口迎接病人，与送诊护士共同将病人推至床旁，进行交接班。检查病人皮肤情况。,2.连接监护仪，做自我介绍，介绍主管医生，科主任及护士长，环境及探视陪伴制度。,转入病人流程：接到转入通知，询问病人大,6,转入病人流程：,3.协助病人更衣，贵重物品交家属保管，告知ICU谢绝探视的必要性，请家属穿好鞋套到医生办公室等候，请家属填写通讯录。,4.告知家属患者所需的物品，比如湿纸巾，抽纸，成人护理垫，面盆，毛巾，香皂，微波炉碗，吸管等。,5.新病人建立病历，转入病人检查病历，并书写ICU护理记录。,6.观察病情、执行医嘱并记录。,转入病人流程：,7,转入病人流程：,抢救病人：,1.,护士到电梯门口迎接病人，与送诊护士共同将病人推至床旁，,一人先负责与送诊医护人员交接班，其他人员按抢救流程执行。,2.贵重物品交家属保管，告知ICU谢绝探视的必要性，请家属填写通讯录。,3.新病人建立病历，转入病人检查病历，并书写ICU护理记录。,4.观察病情、执行医嘱并记录。,5.如果患者的病情十分危重、病情不稳,应请家属在病室外等候,以便随时联系。,转入病人流程：抢救病人：,8,病人的处理:,需进行人工辅助呼吸者,在患者到达后立即连接呼吸机,同时观察患者胸廓运动起伏情况及是否对称,并观察其他呼吸功能监测指标;听诊两肺呼吸音情况,测量气管插管深度,并妥善固定;及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。,不需进行人工辅助呼吸者,观察呼吸情况,根据临床症状、血气分析结果选择给氧方法,调节氧浓度及氧流量。,病人的处理:,9,病人的处理:,根据病情连接所需的监测系统,包括心电监护、SPO,2,、中心静脉测压管、有创动脉压测压管及血流动力学测量装置等,根据患者的情况,设定各种参数的上下报警限;,严密观察心电图、心率、心律、血压及体温的变化,病人的处理:,10,病人的处理:,妥善固定好各种引流管及输液、输血管,观察输液管道是否通畅,交接清楚所有药物的名称、浓度、剂量、滴速和用药后反应,使用微量注射泵者应连接好电源,检查泵的运作是否正常,调节好速度。,病人的处理:,11,病人入ICU护理评估内容,神志、,瞳孔、,肢体活动情况,测生命体征，包括全导联心电图,观察周围循环情况,了解最近一次检查结果,观察周围循环情况,检查用药情况,检查各种引流管道,专科情况,病人入ICU护理评估内容,12,(一),神志,清楚或意识障碍,意识障碍：是指病人对自我的感知和客观环境的识别能力发生不同程度的丧失。,(一)神志,13,意识障碍的分度,神志清楚,意识模糊,嗜睡,昏睡,昏迷,意识障碍的分度,14,意识障碍的程度,嗜睡,：为程度最轻的意识障碍,患者经常处于睡眠状态，给予,较轻微,的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。,昏睡,：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对,较强,刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。,意识障碍的程度,15,意识障碍的程度,昏迷,：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。,可有无意识的活动,，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：,浅昏迷,：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。,意识障碍的程度,16,意识障碍的程度,深昏迷,：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。,极度昏迷,：又称,脑死亡,。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。,意识障碍的程度,17,意识障碍的程度,去大脑皮质状态,：为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。,意识障碍的程度 去大脑皮质状态,18,意识障碍的程度,谵妄,：系一种特殊类型意识障碍。,在意识模糊,(意识障碍的程度较嗜睡深，表现为定向力障碍,思维和语言不连贯,可有错觉、幻觉、躁动不安),的同时，伴有明显的精神运动兴奋,，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。,意识障碍的程度,19,确定意识障碍的方法,临床分类法,:主要是给予,言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断,。如呼叫其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。,Glasgow昏迷量表评估法,：本法主要依据对,睁眼、言语,刺激的回答及,命令动作,的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。,确定意识障碍的方法,20,Glasgow昏迷评定指标,睁,眼,反,应,项目,评分,语,言,反,应,项目,评分,运,动,反,应,项目,评分,自主睁眼,4,言语正常,5,能按吩咐动作,6,呼之睁眼,3,言语不当,4,对刺痛能躲避,5,疼痛引起睁眼,2,言语错乱,3,对刺痛能定位,4,不睁眼,1,言语难辨,2,刺痛肢体过屈反应,3,不能言语,1,刺痛身体过伸反应,2,无反应,1,Glasgow昏迷评定指标项目评分 项目评分,21,（二）瞳孔观测方法,正常瞳孔2-5MM。临床采用聚光的手电筒，先对准双眼的中间照射，对比观察双侧瞳孔的大小，形状是否等大等圆，再将光源分别移向左右侧瞳孔中央，观测瞳孔的,直接与间接,对光反射是否灵敏。如果直径大于5MM为扩大，大于6MM为散大，而小于2MM为缩小。,（二）瞳孔观测方法,22,异常瞳孔,瞳孔扩大：指瞳孔的直径大于5毫米。常见于中枢性损害、,青光眼,、颠茄类药物中毒，也可因使用滴眼药水使瞳孔扩大，如肾上腺素、麻黄素、阿托品、东莨菪碱等。,瞳孔缩小：指瞳孔的直径小于2毫米。常见于有机磷类农药中毒、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。还可因使用滴眼药水而致瞳孔缩小，如乙酰胆碱、毛果芸香碱、麦角胺等。,异常瞳孔,23,异常瞳孔,两侧瞳孔大小不等：是颅内病变的指征。如脑肿瘤、,脑出血,、脑疝等。,瞳孔对光反射：当用手电筒照射瞳孔时，其变化很小，而移去光源后瞳孔增大不明显，此种情况称为瞳孔对,光反应,迟钝。当瞳孔对光反射毫无反应时，称为,对光反应消失,。多见于病情危重或临终时表现。,异常瞳孔,24,（三）肢体活动情况:肌力的评估,0级完全瘫痪，不能作任何自由运动,级可见肌肉轻微收缩，但不能带动关节活动,级肢体能在床上平行移动,级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面,级肢体能做对抗外界阻力的运动,级肌力正常，运动自如,（三）肢体活动情况:肌力的评估,25,二测生命体征,体温,脉搏,呼吸,血压,血氧饱和度,心电图监护和全导联心电图,二测生命体征,26,(一)体温,周围温度:腋下、口腔、大腿内侧、背部,中心温度:直肠或鼻咽部中心温度,如果两者温度差较大，往往提示外周循环灌注不良,(一)体温,27,(二)脉搏及心率,心率脉搏,脉搏:由于心脏的跳动全身各处动脉管壁产生有节律的搏动.判断脉搏的强弱、节律,心率一般指每分钟的心跳次数。正常成年人安静时的心率有显著的个体差异，平均在75次/分左右(60100次/分之间)。,(二)脉搏及心率,28,监测心率的意义,判断心排血量,求算休克指数：休克指数=HR/SBP，血容量正常时，休克指数应0.5.休克指数1时，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指数1时，提示失血量占血容量的30%-50%。,估计心肌的耗氧量：心率的快慢与心肌耗氧量呈正相关.,监测心率的意义,29,三 周围循环情况,皮肤色泽,温度,湿度,有无破损、圧疮,三 周围循环情况,30,四 全面评估病人,（一）一般检验结果,血糖:一般正常人空腹血糖3.96.1mmol/L.,血气分析:PH,7.35-7.45，均值7.40,P,a,0,2,:90-100,mmHg,PaCO2,3545mmHg,BE:3 mmol/L,电解质 K 血清钾 3.5-5.5 mmol/L Na血清钠 135-145 mmol/L Cl血清氯 96-108 mmol/L,肾功能 BUN 2.1-7.9 mmol/L;血肌酐44-123 mmol/L及尿量的观察.,四 全面评估病人 （一）一般检验结,31,四 全面评估病人,(二)评估心脏功能,级：病人可自由活动，在从事一般的体力活动时无心悸、气短、呼吸困难、疲劳与心绞痛。,级：病人的体力活动轻度受限 休息时无症状，但从事一般的体力活动时即可出现心悸、气短、呼吸困难、疲劳、心绞痛等症状。,级：病人的体力活动明显受限。休息时无症状，但在轻微的体力活动时就出现心悸、气短、呼吸困难等症状。,级：病人不能做任何体力活动，即使在休息时也有心悸、气短、呼吸困难或心绞痛等症状，并出现心功能不全的体征。,四 全面评估病人,32,五 检查用药情况,输液通路是否通畅,输入液体种类,速度,浓度,药物并做好标记和记录。,掌握用药情况,了解有无药物过敏史,五 检查用药情况,33,六 检查各种引流管道,种类、是否通畅，引流液的量、色、形状、及时记录。管道做好标记。,特殊管路要量外露长度，如营养管等。,检查静脉通路及各种管道是否通畅,观察引流液的颜色及引流液的单位时间流出量,六 检查各种引流管道,34,七 基础监护,持续心电监护：,采集血标本：,吸氧：,建立可靠的静脉通路：,通畅、固定各种导管：尿管、引流管、胃管。,详实记录：准确记录入室情况。,心理护理：与清醒病人沟通，了解心理状态，做好心理护理。,七 基础监护,35,转出病人流程:,1.经医生综合评估可转出者。,2.请接收科室会