起搏器的特殊功能及心电图表现

单击以编辑,母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,起搏器的特殊功能及心电图表现,病 例,男性患者，,65,岁,入院诊断：病窦综合征,间歇性,II,度房室阻滞,住院治疗：于,2012,年,3,月,1,日植入,DDD,起搏器（,Medtronic,，,ADDRL,）,出院前,Hotler,检查发现有异常,植入起搏器后，仍有间歇性,II,度,AVB,自身心律后出现心房后无心室跟踪,第二个心房后,80ms,出现心室起搏,连续,2,次上述情况后出现持续的,DDD,起搏工作模式,.,起搏器感知不良？,无传导,无传导,80,毫秒后发放,感知阈值及起搏参数,自动感知测试为,1.0,到,2.8mv,，手动测试的,P,波为,1.4-2.0mv,，自动感知灵敏度调整为,0.35mv,，推断发生感知不良的可能性很低,MVP,运作,AAIR+,初始,MVP,AAI,DDD;AAI(R),DDD(R),模式转换为,DDI(R),仅仅一跳,AAI(R),DDD(R),AT/AF Episode starts,检测,pp,间期，及房性心律,失常监测频率,AV Conduction Check positive,AV,传导测试成功，转为,AAIR,AV Conduction Check failed,再检测,Intervall(1,2,4,8,Minutes up to max.16 hrs),AV Conduction Check,Loss of conduction,回望,4,个周期中，,2,个心室事件丢失,AT/AF Episode starts,检测,pp,间期，及房性心律,失常监测频率,AT/AF,ends,AAI(R)Mode,：基于心房，允许自身房室间传导的起搏,PR,间期仅受基础心房率或感知器频率的限制；只需先于下个,AS or AP,发生,VS,事件,MVP,基础运作,心室备用：仅在暂时失去自身房室传导情况下，需要心室起搏,MVP,基础运作,DDD(R),转换：如果持续丧失自身房室传导时，需要心室支持,MVP,基础运作,MVP,运作细节,心室备用起搏,在无心室感知事件的,A-A,间期后安排起搏,在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏）,80 ms,发放,应用程控的心室振幅和脉宽,除了,AP,之后,80ms,内出现,第一个,VS,会抑制,VP,外，之后再出现的,VS,被认为是无效的，将发放,VP,（与,EnRhythm,，,Intrinsic,不同）,心室备用起搏,在无心室感知事件的,A-A,间期后安排起搏,在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏）,80 ms,发放,应用程控的心室振幅和脉宽,除了,AP,之后,80ms,内出现,第一个,VS,会抑制,VP,外，之后再出现的,VS,被认为是无效的，将发放,VP,（与,EnRhythm,，,Intrinsic,不同）,V,S,A,S,V,P,A,S,A,S,V,S,A,S,V,S,A,S,A-A Escape,80ms,MVP,运作细节,长间歇后的,As-Vp=AA,间期,80ms,，发生 房室阻滞的,p,波后可出现两者情况：,ApVp=80ms,AsVp,（可变）,=As-Vp,AsAs,（可变）,Holter,心电图,此图显示的情况与,MVP,运作的模式一致：,自身传导良好时以,AAI,模式工作，,仅在暂时失去传导时需要心室备用起搏,在无心室感知事件的,A-A,间期后安排起搏,在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏）,80 ms,发放,应用程控的心室振幅和脉宽,最近,4,个,A-A,间期中有,2,个无传导的,VS,事件，,转换为,DDD(R),起搏模式,无传导,无传导,80ms,后发放,MVP,的优势,MOST,亚组研究结果,(DDDR,模式,),：,当右室起搏,40%,时：,HF,住院风险比右室起搏,40%,时增加,2.6,倍（心室起搏比例,45,与,85,具有相似的风险度）,当心室起搏,40%,时：,心室起搏每降低,10,，,HF,住院风险降低,54,此患者为间歇性,II,度,AVB,目前,Vp,为,6.3,生理性起搏再认识,减少不必要的右室心尖部起搏最小化心室起搏,自动,AV,间期调整功能,鼓励自身下传,自动延长,AV,间期,自动,AV,搜索功能,房室结优先功能,-SJM,AICS(,自动自身传导搜索功能,),VIP,功能,(,心室自身优先功能,),临床意义,:,鼓励自身下传，减少不必要的右室心尖部起搏,最小化心室起搏,心室自身优先功能,由于搜索到,R,波，激活,VIP,开始搜索,心电图意义：可出现,I,度,AVB,伴或不伴束支阻滞,SAV,随自身心率增加而缩短,自动,AV,间期调整功能,频率适应性,AV,间期,PAV,随起搏频率增加而缩短,休息时,PAV,：,150,毫秒,活动时,PAV,：,120,毫秒,自动,AV,间期调整功能,频率适应性,AV,间期,病例：一名植入,5286,型,DDD,起搏器患者常规随访结束时，移去程控头时记录到的体表心电图,自动阈值夺获功能,以下情况，,AutoCapture,自动阈值搜索启动,在,Victory,和,Zephyr,起搏器，每,8h,或,24h,自动进行,在,Victory,之前的起搏器，每,8h,自动进行,阈值突然升高,(,连续两次失夺获,),移去磁铁,(,如果磁铁放置了,5,秒以上,),移去程控头,通过程控仪进行,AutoCapture,阈值测试,在某些起搏器,(Affinity,、,Integrity,和,Identity)AMS,终止后,AutoCapture,自动阈值搜索过程,程控头移去,AV=50ms,连续,2,次测试脉冲夺获，因此无后备脉冲发放,AV=50ms,，连续,2,次测试脉冲失夺获，间隔,100ms,后备脉冲发放，与自身下传融合,AutoCapture,运作心电图特征,AutoCapture,在运作时,心房感知时，可出现心室发放两个脉冲信号，且前一个心室脉冲发放时,PV,间期很短（,25ms,），距离后一个能夺获心室的脉冲间隔约为,100ms,；,当心房起搏时，可出现一个心动周期内会发生有三个脉冲发放，且前两个脉冲间隔很短（,50ms,），后两个脉冲间距约为,100ms,；,大多数情况下，起搏状态改变均为成对出现,自动阈值夺获功能,起搏阈值：,指脉冲剌激能夺获心脏的最低输出,(,电流,),水平,安全范围,(Safety Margin),：,起搏阈值与起搏器实际输出之间的差别,Two Fold Safety Margin,4.8,3.9,3.0,2.1,1.2,0.3,2:28:09,3:07:21,3:15:09,3:22:21,3:30:09,4:06:21,4:14:09,4:21:21,4:29:09,5:06:21,5:14:09,5:21:21,5:29:09,Mnt:day:hr,Total Time Sampled:83d 12h 0m 0s,Samp.Rate:12h,Samp.Mode:CONTINUOUS,Samp.Source:THRESHOLD,Threshold Counter:5,Counters Last Cleared:Feb 28 1995 9:54 am,180 Hr,Scale,Stimulation Threshold,Stimulation Threshold Diagram,AUTOCAPTURE:,Loss of Capture Recovery and Threshold Test,L,C=Capture,L=Loss of Capture,B=Backup Safety Pulse,C,C,C,C,1.5V,1.75V,1.5V,1.5V,1.75V,1.625V,1.75V,4.5V,4.5V,4.5V,4.5V,4.5V,2.0V,+0.25V,-0.25V,+0.25V,+0.125V,+0.125V,Threshold,1.75V,L,B,L,B,L,B,L,B,1.75V,1.5V,1.625V,4.5V,L,B,L,B,C,C,2.0V,患者 男，因,SSS,植入,DDD,起搏器，术后出现房颤,为什么出现房颤后，心率由快变慢？,患者 男，植入,DDD,起搏器后出现房颤,为什么出现房颤后，心率由快变慢？,自动起搏方式转换功能工作原理,又称自动模式转换功能（,AMS,）：,当患者发作阵发性房性快速心律失常时，起搏器从心房跟踪方式（,DDD,或,DDDR,）自动转换成非心房跟踪方式（,DDI,、,DDIR,），而当心律失常终止后又自动恢复成跟踪方式（,DDD,或,DDDR,）,患者，男性，因,SSS,植入起搏器（,Pacesetter,，,Affinity 5230 DDD,），术后第,2,天出现心动过速，心电图显示为宽,QRS,波心动过速，频率为,130,次,/,分,Mode Switch,功能打开后心电图显示为快室率房扑,活动右上肢诱发心动过速,患者，女性，因,SSS,植入,DDD,起搏器，,1,个月随访时诉，活动右上肢感心悸，活动停止后优势心悸仍持续，屏气能终止。,屏气后心动过速终止,活动右上肢后再次诱发心动过速,放磁铁后动过速终止,A V,移去磁铁,测试,P,波高度为,4mV,将心房感知敏感度由,0.5mV,程控为,1.5mV,PVARP,由,275ms,程控为,350ms,反复活动右上肢不再诱发心动过速,.,反复活动右上肢诱发心动过速,诊断,:,心房感知过度诱发,PMT(,感知肌电位,),处理,:,降低心房感知度（程控感知为双极），延长,PVARP,pacemaker-mediated tachycardia,，,PMT,是指植入双腔起搏器后，由于室房逆传而产生的一种由起搏器参与的环形运动性心动过速,起搏器介入性心动过速,宽,QRS,心动过速，无房室分离,若,P,波能被识别则如同,VAT,工作方式，若不能看到,P,波，则如同起搏器频率奔放的心电图,心动过速频率为起搏器的上限频率，也可低于上限频率,PMT,的心电图特征：,患者，女，因,SSS,植入,DDD,起搏器（,Biotronic Actros D),，,Holter,检查示：心房部分感知不足，部分不起搏。有心室安全起搏。,心室安全起搏,心房感知不足，顺序发放,AV,脉冲，,AV,间期正常,交叉感知,交叉感知是感知由非本心腔传导而来的刺激信号，造成起搏器抑制反应,是双腔起搏器特有的。,DDD/70/120,心室安全起搏,在一个心房起搏事件后，会开始一个心室安全起搏间期,如果在安全起搏窗口发生一个心室感知，一个起搏脉冲会在缩短的间期内,(110 ms),发送,心房后心室空白期,起搏房室间期,心室安全起搏窗口,PVARP,心室安全起搏,AV,PVARP,PVARP,AV,110 ms,心室感知 心室起搏,心室起搏,心室起搏,心房起搏,心房起搏,心房起搏,心室安全起搏,交叉感知,心房感知不足,交界区心律,室性加速性心律,DDD/70/120/180ms,AV=110ms,HR=76bpm,AV=180ms,HR=70bpm,基础频率,70bpm,，,AA,857ms,VA,AA,AV,857,180ms,677ms,心室安全起搏时，,AV,110ms,AA,AV,VA,677ms,110ms,787ms,起搏频率,60000/787,76bpm,DDD/70/120/180ms,AV=110ms,HR=76bpm,AV=180ms,HR=70bpm,诊断：交叉感知,处理：降低心房输出电压,降低心室感知敏感度（值变大）,常见的起搏器特殊功能及心电图表现,自动,AV,间期调节,AV,间期自动延长：最小化心室起搏（,SSS,）,频率适应性,AV,：,AV,间期随频率变化（,AVB,）,自动阈值夺获功能,间隔很短的,2,个或,3,个脉冲信号，特殊现象成对出现,自动起搏方式转换,房颤时自动模式转换：,DDD,与,DDI,自动转换,MVP,功能：,AAI,与,DDD,自动转换（