脑血管造影讲课

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,脑血管病介入诊断,内容,一、脑血管造影技术、适应症、禁忌症,二、脑血管的解剖学基础,三、脑血管造影读片,内容,一、脑血管造影技术、适应症、禁忌症,二、脑血管的解剖学基础,三、脑血管造影读片,什么是数字减影血管造影？,数字减影血管造影（,digital subtraction angiography,DSA,）是电子计算机处理技术与,X,线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的,X,线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。,DSA,显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，目前被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。,为什么要做全脑血管造影,?,它不仅可提供直观的颈部和脑血管实时影像,而且可以充分显示从动脉到静脉整个循环过程的周期、形态、分布与走行等动态变化，使临床医师全面了解和判断脑卒中的可能原因、发病部位、病变程度，以便选择最佳的治疗方式。这也是保证查清病源，减少误诊和全力救治患者的基础。,全脑血管造影术的禁忌证,对碘过敏者,(,需经过脱敏治疗后进行,或使用不含碘的造影剂,),。有严重出血倾向或出血性疾病者。有严重动脉硬化、糖尿病、心、肝或肾功能不全者。,4,脑疝晚期,脑干功能衰竭者。,5.,生命体征难以维持的。,6.,未能控制的高血压。,7.,全身感染未控制或穿刺部位局部感染。,造影时机,对与脑卒中来讲，只要生命体征稳定，越快越好。,麻醉,1.,局部麻醉 适合于意识清楚，基本能够进行合作的患者。,2.,全身麻醉 适合与意识不清、躁动而不能配合检查的患者。,并发症,1.,造影剂反应。,2.,操作影响：如局部血肿、血管痉挛（导管导丝对血管刺激）、血管破裂、血管夹层、脑血栓、感染等。,造影常见并发症处理,1.,穿刺部位血肿：直径小于,10CM,的不处理；大于,10CM,的,24,小时后局部热敷或理疗。造成局部压迫者可切开清除。,2.,血管痉挛：可动脉内缓慢推罂粟碱（,15mg+10ml,盐水）。,3.,血管夹层：股动脉处多为顺行夹层，可自愈；弓上血管多为逆行，严重者需放支架或抗凝。主动脉夹层需控制性降压及胸心血管外会诊。,4.,血栓或栓塞：保持镇静，全面造影找出栓子，行溶栓；气栓行成可高压氧治疗；血管壁斑块脱落则无有效处理。,造影常见并发症处理,5.,血管穿孔或血管壁撕裂：及时中和肝素，止血降压，可闭塞的血管行血管内封堵，不能闭塞的压迫或手术修补。,6.,血栓性静脉炎：抬高患肢，减少疼痛。严格抗凝来预防。,7.,穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘：局部压迫，球囊栓塞，带膜支架置入或手术修复。,8.,后腹膜血肿：原因穿刺点过高。导管、导丝损伤髂动脉所致。极为凶险。,造影剂相关并发症及处理,1.,心血管反应：血压下降，肺水肿，椎动脉缺血等。,2.,电生理反应：颈动脉壶腹部注射较大剂量造影剂，可引起血压下降和心率减慢。（迷走神经张力反射引起）,3.,肾功能异常：造影剂在体内的半衰期约,25,分钟，排除唯一途径是肾脏，在西方发达国家，造影剂引起肾损害是住院患者发生急性肾功衰竭的第三位原因。,发生造影剂相关的肾功能损害的危险因素还有低血容量、糖尿病、心衰、年龄超过,70,岁等。介入操作后发生肾功损害的另一机制是肾动脉血栓形成。,造影剂相关并发症及处理,4.,过敏样反应：轻度如颜面潮红、多汗、瘙痒等可观察，一般无需特殊处理。中度包括恶心、头痛、头面部水肿、腹痛、轻度支气管痉挛、呼吸困难和心悸等。处理时一般要皮下或静脉注射肾上腺素，静脉注射苯海拉明，吸支气管扩张剂、吸氧等。重度包括心律失常、低血压、严重支气管痉挛、喉头水肿、肺水肿、,EP,发作、甚至休克、死亡。处理除上述抢救外，往往需快速补液，必要时气管切开。,5.,胃肠道反应：恶心、呕吐。,6.,血液系统反应：凝血功能改变。,注 意 ！,对于并发症，预防远胜于治疗！,脑血管造影前的准备,包括：了解病情、完善相关实验室检查、签署手术同意书、术前术中药物准备、造影剂准备、建立静脉通路、术中监测以及其他改善操作效率的措施。,补充：,1.,一般认为血肌酐,250umol/L,（,1mg/dL=88.41umol/L,）的患者脑血管造影是安全的，但要控制造影剂量。,2.PLT 8010,9,/L,的患者，即使凝血指标正常，也不建议行脑血管造影。,3.,服华法林的患者，造影数天前应停用，改用肝素抗凝。,【,脑血管造影前的具体准备,】,常规术前检查,:,包括血、尿常规,出、凝血时间,肝、肾功能,心电图及胸部,X,线片。术前,8h,禁饮食,特殊情况,如急诊可经麻醉师酌情适当缩短。碘过敏试验,:,造影拟使用的造影剂,1ml,静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压搏动低于,1020mmHg,者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前,3d,进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影制剂。双侧腹股沟及会阴区备皮。,如何肝素化？,肝素化首次剂量每公斤体重,2/3mg,，一小时后再给半量，二小时后再加,1/4,量，以后每隔一小时追加前次剂量的半量，若减到,10mg,时，每隔一小时给予,10mg,。（,1mg=125IU,，,2ml/12500IU,）,造影结束用鱼精蛋白中和肝素，,1-1.5mg,可对抗,1mg,肝素。,术后处理,1,人工压迫,15,分钟后，进行加压包扎穿刺点，卧床,24h,，保持穿刺侧下肢伸直。,2,监测穿刺肢体足背动脉搏动，,1,次,/0.5h,。,神经介入血管内治疗在临床中应用范围,1.,颅脑肿瘤；,2.,颅内动脉瘤；,3.,脑动静脉畸形；,4.,硬脑膜动静脉瘘；,5.,颈动脉海绵窦瘘；,6.,颈部及颅内动脉狭窄；,7.,脑静脉和静脉窦血栓；,8.,脊髓脊柱血管病。,插管技术,:Seldinger,技术,内容,一、脑血管造影技术、适应症、禁忌症,二、脑血管的解剖学基础,三、脑血管造影读片,主动脉弓示意图,分段篇,颈内动脉,椎动脉,基底动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,A1,：水平段,A5,：终段,A2,：上行段,A3,：膝段,A4,：胼周段,M1,：水平段,M2,：回转段,M3,：侧裂段,M4,：分叉段,M5,：终段,P1,：交通前段,P2,：环池段,P3,：四叠体段,P4,：距裂段,V1,段（骨外段）,V2,段（椎间孔段）,V3,段（脊椎外段）,V4,段（硬膜内段）,C1,：颈段,C2,：岩段,C3,：破裂孔段,C4,：海绵窦段,C5,：床突段,C6,：眼段,C7,：交通段,大脑后动脉,颈内动脉,椎动脉,基底动脉,眶额动脉,前中央动脉,中央动脉,顶前动脉,顶后动脉,角回动脉,颞后动脉,颞前动脉,眶额动脉，,亦称额底动,脉或眶动脉,前交通动脉,额极动脉,胼周动脉,胼缘动脉,楔前动脉,胼氏体动脉,亦称后胼周,动脉,丘脑后穿支,脉络膜后内动脉,脉络膜后外动脉,后胼周动脉,皮质支,小脑支,脉络膜支,延髓支,脊髓前动脉,蚓支,半球支,内侧组,外侧组,迷路动脉,亦称内听动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,眼动脉,后交通动脉,脉络膜前动脉,脑膜支,脊髓后动脉,小脑后下动脉,脑桥支,小脑前下动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,内侧支,中间支,外侧支,缘支,颞下前动脉,颞下后动脉,顶枕动脉,距状裂动脉,分支篇,颈动脉窦,穿入硬脑膜进入海绵窦，穿出硬脑膜行于蛛网膜下腔、,海绵窦段和前床突上段合称虹吸部,颈内动脉,（,Internal Carotid Artery,ICA,）,C1,：颈段,C2,：岩段,C3,：破裂孔段,C4,：海绵窦段,C5,：床突段,C6,：眼段,C7,：交通段,大脑前动脉,大脑中动脉,眼动脉,后交通动脉,脉络膜前动脉,大脑前动脉,（,Anterior Cerebral Artery,ACA,）,A1,：水平段,A5,：终段,A2,：上行段,A3,：膝段,A4,：胼周段,眶额动脉，,亦称额底动,脉或眶动脉,前交通动脉,额极动脉,胼周动脉,胼缘动脉,楔前动脉,胼氏体动脉,亦称后胼周,动脉,大脑后动脉,大脑前动脉,眶动脉,额极动脉,额叶前内侧支,额叶中内侧支,额叶后内侧支,旁中央动脉,楔前动脉,胼周动脉,1.ACA A2,段,2.,胼周动脉,3.,胼缘动脉,4.,皮层支,1.ACA A2,段,2.,眶额支,3.,额极动脉,4.,胼周动脉,5.,胼缘动脉,前后位,侧位,颞中间,A,中央沟,A,中央前沟,A,额底外侧,A,大脑中,A,颞前,A,颞后,A,角回,A,顶后,A,中央后沟,A,大脑中动脉,大脑中动脉的分段（正、侧位观）,M1,眶后段；,M2,岛叶段；,M3,外侧沟段；,M4,分叉段；,M5,终末段,M4,M5,+,M2,M3,M1,A1,A2,A3,A4,A5,C5,C4,C3,C2,C1,FPO,：额顶叶岛盖；,TO,：颞叶岛盖；,I,：脑岛,大脑中动脉,（,Middle Cerebral Artery,ACA,）,M1,：水平段,M2,：回转段,M3,：侧裂段,M4,：分叉段,M5,：终段,眶额动脉,前中央动脉,中央动脉,顶前动脉,顶后动脉,角回动脉,颞后动脉,颞前动脉,前后位,颈内动脉,2.,大脑前动脉,3.Heubner,返动脉,4.,颞前动脉,5.,外侧豆纹动脉,6.MCA,分叉处,7.MCA,膝部,8.,侧裂顶部,1.M1,分叉前段,2.M1,分叉后段,3.MCA,膝部,4.MCA,穿支（外侧豆纹动脉）,5.M2,段,6.M3,段,7.M4,段,8.,侧裂顶端（血管造影侧裂点）,9.,脉络膜前动脉,椎动脉,（,Vertebral Artery,VA,）,V1,（骨外）段：,起自锁骨下动脉上方，,向上进入,C6,横突孔。,V2,（椎间孔段）：,通过,C6,至,C3,横突孔，,经,C2,，出枢椎，通,过,C1,横突孔。,V3,（脊椎外）段：,自出,C1,并止于穿硬,脑膜处。,V4,（硬膜内段）：,过枕骨大孔，在脑桥,及延髓交界处合成基,底动脉。,V1,段（骨外段）,V2,段（椎间孔段）,V3,段（脊椎外段）,V4,段（硬膜内段）,脑膜支,脊髓后动脉,小脑后下动脉,小脑支,脉络膜支,延髓支,脊髓前动脉,C,颏顶位,B,前后位；,1.V1 2.V2 3.V3 4.V4 5.,枕骨髁,A,侧位,基底动脉,（,Basilar Artery,BA,）,1.,基底动脉,2.,脑桥动脉,3.,左小脑后下动脉（,PICA,）,4.,右,AICA-PICA,干,5.,左小脑前下动脉（,AICA,）,6.PICA,半球支,7.,小脑上动脉（,SCA,）,8.SCA,的蚓支,9.,小脑上动脉半球支,前后位,脑桥支,小脑前下动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,椎基底动脉系统,（,Vertebrobasilar Arterial System,）,1.,右椎动脉,2.,左椎动脉,3.,脊髓前动脉,4.,小脑后下动脉,5.,基底动脉,6.,小脑前下动脉,7.,脑桥外侧支,8.,小脑上动脉,9.,大脑后动脉,10.,后交通动脉,11.,颈内动脉,前后位,anterior view,1.Posterior cerebral artery2.Superior cerebellar artery3.Pontine branches of the basilar artery4.Anterior inferior cerebellar artery5.Internal auditory artery6.Vertebral artery7.Posterior inferior cerebellar artery8.Anterior spinal artery9.Basilar artery,Anterior view,1.,左椎动脉,2.,脑膜后动脉,3.,小脑后下动脉（,PICA,）,4.,基底动脉,5.,小脑前下动脉,(AI