糖尿病酮症酸中毒pbl查房(同名84)课件

,病史介绍,患者：,张小良,，男，,46,岁,现病史：,因多饮、多食、多尿多年，恶心、呕吐,1,天入院。患者,一天无明显诱因出现胸闷、气短、呼吸急促，意识清，精神欠佳，无发热、寒战，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无腹胀、腹泻等不适症状；患者为求进一步诊治遂就诊于急诊科，,测快速血糖为,28.6mmol,。,既往史：,既往有,“,2,型糖尿病,”病史,5,年,，,长期,瑞格列奈片与二甲双胍并用,口服，饮食控制，缺乏运动锻炼。无高血压、心脏病病史。,病史介绍患者：张小良，男，46岁,病史介绍,查体：,体温,37.7,，呼吸,24,次,/,分，血压,130/80mmHg,，心率,98,次,/,分，节律整齐，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音；下腹膨隆，无压痛及反跳痛。,辅助检查,：血气分析PH：,7.25,血乳酸,血生化,：,血酮体,4mmol/L,血糖（,29.6mmol/L),K,+,：,4,.8mmol/L：,血常规,白细胞,:,20.70,10,9,/L,尿常规,：尿糖,:,(+),尿酮体,:,(+),尿比重1.030,拟诊断：糖尿病酮症酸中毒,病史介绍查体：体温37.7，呼吸24次/分，血压130/8,治疗经过,入科后立即予平卧位、吸氧、监护，头偏向一侧，保持气道通畅。查尿常规，抽血查血常规、生化、动脉血气；立即建立两条静脉通路，遵医嘱给予补液，小剂量胰岛素治疗。,1,NS 500ml ivgtt,2,NS 50ml+RI50U 5ml/h静脉泵入,3,NS 250ml+,头孢唑肟钠,4g,ivgtt,治疗经过入科后立即予平卧位、吸氧、监护，头偏向一侧，保持气道,病史介绍,08,:20 P：111次/分 R：20次/分 BP：112/58,mmHg,复测快速血糖,26,.,9,mmol/L,复查血气分析,PH：,7.1,生化，,血酮体,3mmol/L,，,K,+,：,3,.8mmol/L,血糖（,26.2mmol/L),尿常规，尿酮体+，,NS 500ml+10kcl.5,g,ivgtt,09,:20,血糖,25,.9mmol/L,RI泵入调为,4,ml/h,10,:,20,血糖1,9,.1mmol/L,RI泵入调为,3,ml/h,NS 500ml+10kcl.5,g,ivgtt,1,1,:,0,0 T,:,36.5,P,:,90次/分 R,:,17次/分 BP,:,125/68,mmHg,测末梢血糖1,7,.8mmol/L,转入内分泌科继续治疗。,病史介绍 08:20 P：111次/分 R：20次/分,PBL,简单模式六部问答,01,.,什么是糖尿病酮症酸中毒,02,.,是不是糖尿病酮症酸中毒,03,.,是什么性质和类型,04,.,是什么原因,05,.,如何治疗与护理,0,6,.,预后如何,PBL简单模式六部问答01.什么是糖尿病酮症酸中毒02.,定义,什么是糖尿病酮症酸中毒？,胰岛素严重缺乏升糖激素不适当升高,脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综,高血糖,高血酮,代谢性酸中毒,糖尿病酮症酸中毒,DKA,定义什么是糖尿病酮症酸中毒？胰岛素严重缺乏升糖激素不适当升高,流行病学调查,糖尿病酮症酸中毒,DKA,的发生常有诱因,1型糖尿病有发生,DKA,的倾向，,2,型糖尿病亦可发生,；,发达国家中总体死亡率为210,大于64岁的患者，死亡率达20,年轻人的死亡率为24,流行病学调查糖尿病酮症酸中毒DKA的发生常有诱因1型糖尿病有,临床表现,01,02,03,04,05,消化道症状,：恶心呕吐，少数可有,腹痛,，酷似急腹症,脱水和休克症状：中、重度的,DKA,常有脱水，脱水达体重的,5%,可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等：脱水达体重的,15%,时可有循环衰竭如血压下降、心率加快等,神经系统症状,：早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约,10%,呼吸系统症状,：深而快的呼吸，当,PH,7,时则发生呼吸抑制，部分患者类似烂苹果味道,原有的,DM,症状加重,：肢软无力，极度口渴,临床表现0102030405消化道症状：恶心呕吐，少数可有腹,实验室检查,血酮体,强阳性，血清,-,羟丁酸定量,0.5mmol/l,以上,尿糖及尿酮呈强阳性,CO,2,CP,降低，血,pH0.5mmol/,是不是,？,糖尿病酮症酸中毒,高血糖高渗性综合症,糖尿病乳酸中毒,是不是？糖尿病酮症酸中毒,鉴别,是不是酮症酸中毒？,DKA,HHS,致病史,多见于,I,型糖尿病,多见于,II,型糖尿病,未行正规治疗,饮水障碍,-,老年患者,前驱疾病,(,数天,),前期疾病,(,数周,),感染,可能的并发症,胃肠外营养,药物治疗,:,糖皮质激素、利尿剂、,拟交感神经药物及苯妥英钠,病状体征,多尿,多尿,多饮,恶心,/,呕吐,/,腹痛,诊断标准,显著特点,-,酮症酸中毒,显著特点,-,高渗透压、高血糖,pH,值,7.30,血糖,13.9,血糖,33.3,血清,HCO3,-,18mmol/L,血酮,3mmol/L,或尿酮体阳性,无酮症酸中毒,进行性意识障碍,进行性意识障碍,(,抽搐,),(,血浆渗透压,320mmol),鉴别是不是酮症酸中毒？DKAHHS致病史 多见于I型糖尿病多,鉴别,2,是不是？,是各种不同原因引起的血乳酸含量持续性升高达,5mmol/L,以上，,而,pH,7.35,所致的临床综合征,糖尿病乳酸中毒,重症临床少见，但预后差，死亡率高,鉴别2是不是？是各种不同原因引起的血乳酸含量持续性升高达5m,什么性质类型,指标,DKA,轻,中,重,血糖,(mmol/L,13.9,13.9,13.9,动脉血,pH,值,7.257.30,7.007.25,7.00,血清,HCO3,-,（,mmol/L,）,1518,1015,10,12,12,精神状态,清醒,清醒,/,嗜睡,木僵,/,昏迷,此案例病人属于哪型,什么性质类型指标DKA轻中重血糖(mmol/L13.91,急性感染、创伤、手术,01,胃肠疾病（呕吐、腹泻）,02,胰岛素不适当的减量或突然中断,03,什么原因？,诱因,急性感染、创伤、手术01胃肠疾病（呕吐、腹泻）02胰岛素不适,糖尿病酮症酸中毒pbl查房(同名84)课件,如何治疗与护理？,DKA,的治疗,大量补液,小剂量（速效）胰岛素,适度补碱（,PH,7.1,）,高度重视电解质紊乱,积极防治感染,注重诱发病和并发症的处理,如何治疗与护理？DKA的治疗,补液,补液,胰岛素,小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。,胰岛素小剂量胰岛素既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、,补钾,纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调,01,0,2,一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，,24,小时总量,36g,。如果治疗前已有严重低血钾，尿量,40ml/H,或已出现危及生命的低钾性心率失常，可在胰岛素及补液的同时即开始补钾。,每日不宜超过,2,3mmol/kg,（,0.15,0.,23g,/kg,）,速度：,点滴速度不宜过快,一般不超过,9.65mmol/h,，相当于氯化钾,0.75g/h (,1.5g/2h,）,使用微量注射泵：经中心静脉输注速度：,0.5,1.5g,/h,补钾纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调0102一般在开始胰岛素及补,慎重补碱,纠正酸中毒,轻中度,DKA,：无需补碱,2,）当,PH,7,需适当补碱；,给予少量：,5,碳酸氢钠（,100ml,）,Q2h,复查血气分析，直至,pH,值维持在,7.0,以上,慎重补碱纠正酸中毒轻中度DKA：无需补碱2）当PH7需适当,去除诱因和并发症,脑水肿,心力衰竭,心律失常,休克、感染,肾衰竭,心肌梗塞,去除诱因和并发症脑水肿心力衰竭心律失常休克、感染肾衰竭心肌梗,护理措施,1,保持气道通畅 如有需要进行呼吸支持。,2,建立静脉通道,至少两路,以上，如需要建立中心静脉通道，进行中心静脉压监测。,3,迅速补液,护理措施1 保持气道通畅 如有需要进行呼吸支持。,补液,护理措施,补液速度一般应先快后慢，以尽快补充血容量，改善循环和肾功能；,要根据血压、心率、末梢循环状态，决定补液量及速度；,对老年病人和心功能不全者输液速度不宜过快，宜在中心静脉压监测下调节输液速度，防止出现心力衰竭；,一般失水常可达到体重的10%，24 h补液量应在46L，前4h是治疗的关键，常补液12L，以后每56h约补液1L。,补液护理措施补液速度一般应先快后慢，以尽快补充血容量，改善循,补液,护理措施,当尿量40ml/h时，提示严重失水已改善。,当血糖降到13.9mmol/L时，可给予5%葡萄糖溶液，防止低血糖反应。,补液中密切观察心率、血压、尿量和意识情况的变化，治疗后出现烦躁不安、意识变化，可能为脑水肿的前兆。,补液护理措施当尿量40ml/h时，提示严重失水已改善。,胰岛素,护理措施,胰岛素使用的注意事项,1,正确使用胰岛素，胰岛素的剂型、用量、速度等，一般酮症酸中毒时只能用,短效胰岛素,，不可使用中效或长效胰岛素,2,主张采用小剂量胰岛素疗法，,46/h,3,控制降血糖速度，不宜过快，治疗中应每,1-2,h 测血糖1次,，根据血糖检测结果调节胰岛素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反弹,4,血糖13.9mmol/L，可将胰岛素减为24/h，并改为5%葡萄糖输入，葡萄糖与胰岛素之比为24：,1,5,病情稳定，液体量已经补足，血压正常，也可转为皮下注射胰岛素，在停止静脉滴注胰岛素前1h，皮下注射短效胰岛素一次，使静脉用胰岛素与皮下注射胰岛素有重叠过程，防止血糖反弹,胰岛素护理措施胰岛素使用的注意事项1正确使用胰岛素，胰岛素的,补钾,护理措施,补钾的注意事项,1,为防止低血钾，在血钾,5.2,mmol/L时，且尿量大于,40ml,每小时，就应开始补钾,2,每升溶液中加入钾,1.53.0g,，以保证血钾的正常水平,3,血钾,3.3,mmol/L应优先补钾治疗,4,严格控制补钾速度，一般静脉补钾速度小于,1.5g/h,，,24h,补钾,6,8g,。,5,监测心率，严密观察有无心律失常、肠麻痹和肌无力等症状,6,若有高血钾、尿闭则应严密观察，一旦血钾降低仍需补钾，血钾正常和饮食恢复后仍需口服补钾34天。,补钾护理措施补钾的注意事项1为防止低血钾，在血钾5.2mm,补碱,护理措施,补碱的注意事项,1,一般轻、中度酸中毒通过上述补液和胰岛素治疗可纠正，不必补碱,2,过早过多补碱，可诱发和加重脑水肿，并可引起低血钾、高血钠等，故补碱应慎重，应严格掌握指征。,3,补碱过程中应严格控制补碱量以及补碱速度，5%碳酸氢钠100 200ml在30 45min内静脉滴入，30min后再测血气分析,4,指南推荐,pH7.,0,，需适当补碱。,补碱护理措施补碱的注意事项1一般轻、中度酸中毒通过上述补液和,病情观察,护理措施,严密观察生命体征：严重酸中毒可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降低机体对胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压的变化，及时采取措施。,严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及对光反射的动态变化，防止脑水肿发生,迅速大量补液不当时，还可发生肺水肿等并发症，严密监测患者呼吸。心率等变化，适当控制输液速度，必要时可进行中心静脉压监测,严密监测尿量、血糖、血气分析、电解质、血酮体，计出入量,病情观察护理措施严密观察生命体征：严重酸中毒可使外周血管扩张,护理措施,01,03,加强基础护理,保持皮肤清洁,定时翻身,口腔护理,昏迷病人头侧向一边，防止呕吐物误吸发生吸入性肺炎；,.,做好心理护理,给予支持,采取措施防止跌倒,/,坠床,护理措施0103加强基础护理昏迷病人头侧向一边，防止呕吐物误,预后,该病人入内分泌科后继续于补液、降糖、补钾等对症支持治疗，病情平稳，血糖控制理想，于一周后出院。,一般糖尿病酮症酸中毒病死率为,5%,10%,，而老年糖尿病人患酮症酸中毒的病死率达,50%,以上。因此，应重视预防酮症酸中毒的发生,预后该病人入内分泌科后继续于补液、降糖、补钾等对症支持治疗，,预防,