外科实习报告-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科实习报告,外科实习报告,1,一般资料,姓名：王浩,性别：男,年龄：,64,工作：化工厂工人,婚姻史：已婚,病史叙述者：本人,可靠度：可靠,入院日期：,2009,年,4,月,8,一般资料 姓名：王浩,2,主诉,：,发现颈部肿块一月余,现病史,：,一月余前，患者无意间发现颈部有一肿块，如枣大小，压痛（,+,），伴声音嘶哑，吞咽困难，咽部疼痛，乏力、困倦、气短，多汗、脾气急躁，无寒战、高热，入我科拟行手术，术前检查发现其患甲亢，遂积极控制甲亢症状。自发病以来，精神、食纳可，二便正常，体重无明显减轻。,主诉：发现颈部肿块一月余 现病史：一月余前，患者无意间发现,3,既往史,：,既往体健，否认“结核、肝炎”等传染病，发现“高血压”,10,年，控制欠佳，发现“甲亢”,15,年。,2008,年,12,月曾发生车祸致多出软组织损伤，无手术史，无特殊食物及药物过敏史，无输血史。,个人史：,生于原籍，无疫区接触及长期居住史，否认性病及冶游史。吸烟,20,余年，约,10,支,/,日，饮酒适量，,30,岁结婚，爱人体健，夫妻关系和谐，育有一子，体健。,家族史：,无家族遗传病史。,既往史：既往体健，否认“结核、肝炎”等传染病，发现“高血压”,4,专科查体,甲状腺可触及一约3cm3cm大小类圆形肿块，质韧，表面光滑，边界清晰，活动度可，随吞咽上下移动，无压痛，未触及震颤；双侧颈部淋巴结触及肿大。甲状腺未闻及血管杂音，颈部大血管区未闻及杂音。,专科查体甲状腺可触及一约3cm3cm大小类圆形肿块，质韧，,5,辅助检查,1,甲功（,2009.3.27,本院）：,T3 2.07ng/ml,，,T4 11.5ug/dl,，,TSH 0.864uU/ml,，,TGAB 49.7%,2,甲状腺核素扫描（,2009.2.26,本院）：甲状腺肿大。,3,超声提示：结节性甲状腺肿伴部分囊性变,双侧颈部淋巴结肿大,辅助检查1 甲功（2009.3.27 本院）：T3 2.0,6,医疗诊断,:,1 结节性甲状腺肿,2 甲亢,3 高血压2级,医疗诊断:1 结节性甲状腺肿,7,诊断依据,1,查体：甲状腺左叶可触及以约,3cm3cm,大小类圆形肿块，质韧，表面光滑，边界清晰，活动度可，随吞咽上下移动，无压痛，未触及震颤；,2,甲状腺核素扫描：甲状腺肿大。,诊断依据1 查体：甲状腺左叶可触及以约3cm3cm大小类圆,8,护理问题,1 潜在并发症：甲状腺危象,2 潜在并发症：呼吸困难和窒息，喉返神经损伤，喉上神经损伤或手足抽搐,3 营养不良：低于集体需要量,4 有受伤的危险：与突眼造成的眼睑不能闭合有关,护理问题1 潜在并发症：甲状腺危象,9,护理措施,1 有效预防和及时处理甲状腺危象,2 有效繁殖呼吸困难和窒息以及神经损伤,3 加强营养支持，满足机体代谢的需要,4 突眼护理,护理措施1 有效预防和及时处理甲状腺危象,10,有效预防和及时处理甲状腺危象,1,预防措施 避免诱因，提供安静轻松的环境，术前药物准备，待甲亢症状基本控制后方可进行手术,2,加强观察 加强巡视和病情观察,3,及时抢救 碘剂 氢化可的松 肾上腺素能阻滞剂 镇静剂 降温 静脉输入大量葡萄糖溶液 吸氧,4,心理护理,有效预防和及时处理甲状腺危象1 预防措施 避免诱因，提供安静,11,有效防治呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐等并发症,影像学检查 全面的体格检查 必要的化验检查,喉镜检查 确定声带功能,血清电解质检测 测定血钙及血磷,有效防治呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐,12,加强营养支持，满足机体代谢的需要,每天供给病人56餐，鼓励其进食高热量，高蛋白质和富含维生素的均衡饮食。,主食应足量，可适当增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白以纠正负氮平衡,每日饮水20003000ml，但心脏病病人应避免大量摄水,禁用浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟戒酒,加强营养支持，满足机体代谢的需要每天供给病人56餐，鼓励其,13,突眼的护理,对眼睑不能闭合者必须注意保护角膜和结膜，经常点眼药水，防止干燥、外伤及感染。,睡眠时头部抬高，以减轻眼部肿胀,病人不易或无法闭合时应涂抗生素眼膏，并覆盖纱布或使用眼罩，预防结膜炎和角膜炎。,结膜发生充血水肿时，用0.5%醋酸可的松眼剂滴眼，并加用冷敷。,突眼的护理对眼睑不能闭合者必须注意保护角膜和结膜，经常点眼药,14,补充：术前体位准备,由于患者手术中要暴露颈部较长时间，应此应术前做好准备,从而确保手术的顺利进行。,补充：术前体位准备由于患者手术中要暴露颈部较长时间，应此应,15,健康教育,1,休息 劳逸结合，适当休息,2,饮食 高热量高蛋白和富含纤维素的食物,3,心里调试 引导病人正确对待疾病,4,用药指导 使病人了解术后服药的意义和方法,5,随访 定期门诊复查,健康教育1 休息 劳逸结合，适当休息,16,Thank you,Thank you,17,