胰十二指肠切除术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,胰十二指肠切除术手术配合,林芝,主要内容,胰十二指肠解剖概要,1,适应症及临床诊断,2,胰十二指肠切除术的手术步骤,3,胰十二指肠切除术的配合要点,4,定义,胰十二指肠切除术,一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆囊、胆管下端、部分胃及空肠上段，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。,手术方式,包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除,进行淋巴结清扫、神经丛廓清、以及血管联合切除，再吻合,简称,PPPD,手术，,保留了完整的幽门，不切除胃窦，对于手术后营养恢复具有很大好处,解剖概要,胰腺解剖位置,胆囊解剖位置,十二指肠解剖位置,胰十二指肠,解剖位置,胰腺解剖位置,1,胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。,2,胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。,3,胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。,胰腺解剖图,胆囊解剖位置,胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约,8,12cm,，宽,3,5cm,，容量约为,30,60ml,。,十二指肠解剖位置,十二指肠介于胃与空肠之间，十二指肠成人长度为2025cm，管径 45cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能十分重要,脾,spleen,脾动脉,splenic artery,腹主动脉,下腔静脉,腹腔干,胃左动脉,肝总动脉,胰十二指肠上后动脉,肝固有动脉,胃十二指肠动脉,胰十二指肠上前动脉,胰头癌,壶腹癌,胆总管下段癌,壶腹周围的十二指肠癌。,其他：如十二指肠,平滑肌肉瘤,、,类癌、胰腺囊腺癌等疾病,手术适应症,肝、肝管、胆总管转移,肝门,、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移,肿瘤已侵及门静脉和,肠系膜,上静脉；,胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连,严重,黄疸,，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行,PTCD,、,ERCP,引流后，待病情好转后再行,二期,或择期根治切除。,二期手术一般争取在第,1,期手术后,10,日左右施行，最迟不得超过,2,周。二期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取一期根治手术。,手术不适应症,内窥镜逆行胆管胰管造影，简称,ERCP,经皮肝穿刺胆道,引流,简称,PTCD,什么是,ERCP,和,PTCD,？,临床表现,早期无特殊临床症状,无痛性黄疸,消化道症状,诊断,影像学检查（,B,超、,CT,、,MRI,、动脉造影、钡餐）,腹水和胰液的细胞学检查,实验室检查,胰十二指肠切除术主要步骤,1,探查,2,切除,3,消化道重建,探查,包括,小网膜囊、腹膜后组织、肠系膜上静脉，,是决定可否切除,的,必要步骤,。,切除,是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除,。,重建,包括,胆总管空肠吻合、胰腺空肠吻合、胃空肠吻合和空肠空肠吻合。,肝左管,胆囊体,胆总管,上部,十二指肠上曲,十二指肠小乳头,降部,十二指肠大乳头,十二指肠下曲,下部（水平部）,升部,空肠,胰管,胰体,胰尾,钩突,肠系膜上动静脉,胆囊底,胆囊颈,胆囊管,肝右管,肝固有动脉,门静脉,胰头及钩突部、胆总管以下胆管,(,包括胆囊,),、胃远端,1/2,、全十二指肠、空肠上段,10-15cm,，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及系膜血管根部淋巴结,胆胰壶腹部解剖及手术切除范围,4.,3.,2.,1.,断 肝 总 管,断 胃,断 胰 腺,断 空,肠,切除病变,LOGO,初 吻,再吻,吻别,吻 别,胰,肠,吻,合,胆,肠,吻,合,胃,肠,吻,合,肠,肠,吻,合,消化道重建,一、手术体位：平卧位,二、麻醉方式：全身麻醉,三、手术仪器：电刀、吸引器、超声刀,四、手术物品：常规布类包、剖腹包院士特殊包、肝脏拉钩、荷包钳,五、一次性物品：手术敷料、1、4、7号线若干、11#和23#刀片、吸引器连接管、医,用膜、电刀、长电刀头、电刀清洁片、洁净袋*2、红色导尿管10号、,8号、28号引流管*3、各型、胰管、一次性清创器,六、特殊材料：3-0可吸收线（GL33MG)、3-06-0prolene缝线、荷包线、鼻肠管、,直线型切割闭合器TLC55、TLC75、TLC100、管型消化道吻合器CDH25、,数即纱,手术配合-物品准备,手术配合-手术简要步骤,腹,部,切口-探查肿瘤范围-,切除胆囊,-,切断胆总管,-,切断胃十二指肠动脉,-,切断胃体,-,切断闭合,空,肠,-,切断胰腺,-胰-肠吻合-胆总管-空肠端侧吻合-胃-空肠端,侧吻合,-放置鼻肠管,-冲洗、置管、关腹,手术配合-手术步骤,1、消毒、铺单、做切口：常规上腹部消毒铺巾，贴医用膜，铺大洞巾，常用上腹弧形切口，加中点向上延伸至胸骨剑突，右侧切口过腋中线，左侧切口过腹直肌至腋前线。,2、暴露术野：依次切开皮肤、皮下组织，肌肉进入腹腔，三角针7号线缝皮肤与洞巾，断肝圆韧带，7号线结扎。,3、探查腹腔：湿手依次探查肝脏、胆道、胃十二指肠、盆腔、肝门部，肠系膜及腹主动脉淋巴结有无转移。,4、解剖十二指肠外侧，沿十二指肠外侧切开后腹膜，探查胰头病变范围：递长镊、血管钳、剪刀或电刀分离，4号线结扎或缝扎，棉垫保护肠管。,5、显露肠系膜上静脉（牵引胆囊，显露横结肠韧带并离断。剪断横结肠系膜和胰头部之间的疏松结缔组织，结扎切断肠系膜上静脉的胰头分支）：递S拉钩牵开胆囊，血管钳钳夹韧带，组织剪剪断，4#线结扎。,6、探查肿瘤是否侵及门静脉和肠系膜上静脉（切开胃结肠韧带，显露胰头体部，探查肠系膜上静脉，切开肝十二指肠韧带，探查门静脉关系）：递血管钳、剪刀、长镊子钳夹韧带离断后4#线结扎，术中及时更换纱条。,手术配合-手术步骤,7、切除胆囊（分离胆囊动脉，离断结扎；游离胆囊三角，游离出胆囊管，离断结扎；用电刀沿胆囊床疏松组织完整的游离胆囊；胆囊床彻底止血）：递血管钳、组织剪，4#线结扎胆囊动脉和胆囊管。,8、游离胆总管，8号红尿管牵引，离断胆总管，7#线结扎，游离胃十二指肠，清除肝动脉、门静脉旁淋巴结，肝动脉及门静脉用 8 号红尿管牵引。,8、游离肝固有动脉、肝总动脉和胃十二指肠动脉，清扫肝门部及胰头后淋巴结，切断肝总管、胃十二指肠动脉：胃十二指肠动脉用双重4#线结扎，清扫淋巴结时递镊子和电刀，1#或4#线结扎。,9、游离胃大弯，胃小弯，剪开肝胃韧带，血管钳夹4#线结扎，切断胃右动脉，递血管钳、组织剪，4#线结扎。,10、切除胃（切除远端胃，其范围取决于病人年龄及有无胃酸过多等，最多可达胃远端50%的胃）：TLC100断胃（近端胃小弯侧部分缝闭，大弯侧留做吻）残余胃用2把大直钳夹住，电刀切断，PVP碘棉球消毒。,11、游离近端空肠，找到屈氏韧带下10-15cm 处切断空肠：递TLC55切断空肠，远端空肠从分离出的网膜孔穿出。,手术配合-手术步骤,12、分离胰头：圆针4#线缝胰头部，4针牵引，用蚊氏钳夹线牵引，院士特殊包内小直角分离门静脉小分支，1#线结扎，短精细组织剪分离门静脉周围组织。,13、于胰腺颈部切除胰腺，显露并保留胰管，将胰头部、胃十二指肠、空肠上和胆总管整块取下，4#线缝扎残端，分离胰管，6-0,prolene缝合细血管。,14、准备9号胰管，插入胰管，3-0可吸收缝线固定,胰管。,15、消化道重建：,胰-空肠吻合：用电刀在空肠上切一小口，小圆针1#线缝空肠与胰管胰体周围，包埋胰管，中圆针1#线加固。,胆总管-空肠吻合：电刀在胰肠吻合口远端切一小口，4-0小针,prolene缝合（先双针包绕缝合一圈，后单针间断缝合），蚊氏钳夹线牵引。,胃-空肠吻合：空肠远端做荷包，残端胃放吻合器吻合，3-0GL33MG加固缝合。,16、冲洗，检查有无出血，放置数即纱止血，放引流管3根（3个吻合口）,17、清点，关腹。,消化道重建方式,胆肠胰肠胃肠,胰肠胆肠胃肠,胃肠胰肠胆肠,消化道重建后简图,胰十二指肠切除术器械配合要点,1.术前做好手术器械准备，并分类放置，熟悉特殊器械的用法及功能。,2.切除的淋巴结要注明部位，并分开放置。,3.分离血管过程中应精力集中、及时、准确传递手术器械及材料。术中如发生大出血，应主动配合医生止血，做到稳、准、快。,胰十二指肠切除术器械配合要点,4.肿瘤切除后，应以生理盐水纱布包垫保护周围组织与残端。防止胰液、胆汁、肠液污染腹腔。,5.用普理灵缝血管时，用蚊氏钳夹住线尾，并准备水节于术者打结时用盐水润湿术者手背。,胰十二指肠切除术巡回配合要点,1.术前与患者进行良好沟通，了解其心理反应，告知有关手术的注意事项、麻醉方法和安全性，并介绍手术室环境、设备。提高其对疾病的认识，减轻患者恐惧心理，以稳定的情绪主动配合手术。,2.控制室温2224，湿度50一60。因手术时间较长，手术病人做好预防压疮措施，以预防压疮的产生。,胰十二指肠切除术巡回配合要点,3.手术出血较多，巡回护士应给患者打16G留置针，保持输液通畅。,4.,手术病人术前需留置浅静脉管、深静脉管、动脉监测管、胃管、尿管、鼻肠管，术后将留置腹腔引流管、胰腺管引流等等，各项管道应做好标识，并妥善固定，防止脱出。,胰十二指肠切除术巡回配合要点,5.,术前备两个有效吸引器，备有充足血源，代血浆，速即纱，以备术中使用。,6.长时间的手术和大切口暴露使患者体液丢失增快，大量输液和麻醉的影响，均可导致患者体温降低，所以应予患者保温，以预防术中低体温的发生。,胰十二指肠切除术巡回配合要点,7.,手术时注意手术进程，根据手术需要随时调节手术灯的角度和亮度，及时提供用物，并做好清点、记录工作。密切观察病人病情、尿量、出血量、肤温度等。,Thank You!,