20191993年毕业于皖南医学院

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,孙红梅 1993年毕业于皖南医学院，同年安排至宣城中心医院妇产科工作。2023年2月2023年4月赴复旦大学附属妇产科医院进修，现为副主任医师。擅长各类开腹手术、腹腔镜技术及不孕症、妇科肿瘤等疑难病的诊治。,子 痫,宣 城 中 心 医 院 妇 产 科,孙 红 梅,子,痫,一、概念 是指妊娠20周以后，消逝高血压和蛋白尿子痫前期，患者发生抽搐或半昏迷称为子痫。是中枢神经系统缺血缺氧的表现，也是疾病最严峻阶段。,二、病因及病理生理转变：病因免疫机制，胎盘浅着床，血管内皮细胞受损，遗传因素，养分缺乏，胰岛素反抗。病理生理转变：全身小血管尤其小动脉痉挛，全身各系统各脏器灌流削减，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。,三、临床表现及抽搐类型,一临床表现,子痫典型发作过程为先表现为眼球固定，瞳孔散大，突然头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌抖动，数秒后进展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，快速发生猛烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1分钟左右抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长呼吸，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐发生前及抽搐期间，患者神智丧失。抽搐次数少及间隔长者，抽搐后短期即可糊涂；抽搐频繁持续时间较长者，往往陷入深昏迷。在抽搐过程中易发生种种创伤，如唇、舌咬伤、摔伤甚至骨折，昏迷中呕吐可窒息或吸入性肺炎。,二抽搐的类型,全身性抽搐：为全身骨骼肌收缩，典型如癫痫大发作，表现为强直-阵挛性抽搐；破伤风则是持续强直性抽搐。,局限性抽搐：为躯体或颜面某一局部的连续性抽动。如局限性运动性癫痫常表现为口角、眼睑、手或足等的反复抽搐。手足搐搦症呈间歇性四肢如上肢手部最明显强直性肌痉挛，典型的呈“助产士”手。,四、诊断标准,表1 妊娠期高血压疾病分类,分类,临床表现,妊娠期高血压,BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（阴性）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊,子痫前期,轻度,BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（阳性）。可伴有上腹不适、头痛等症状。,重度,BP160/110 mmHg，尿蛋白2.0g/24h或（）；血肌酐106mol/L；血小板10010,9,/L；微血管病溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。,子痫,子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释,慢性高血压并发子痫前期,高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板10010,9,/L,妊娠合并慢性高血压,BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。,通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠高血压疾病的诊断标准及分类依据。,血压较根底血压上升30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观看。,重度子痫前期是血压升的更高、或有明显的尿蛋白、或肾、脑、肝或心血管系统等受累引起的临床病症，其临床病症和体征见表2,表2 重度子痫前期的临床病症和体征,收缩压160180mmHg，或舒张压110mmHg,24小时尿蛋白5g,血清肌酐升高,少尿,肺水肿,微血管病性溶血,血小板减少,肝细胞功能障碍（血清转氨酶AST、ALT升高）,胎儿生长受限或羊水过少,症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）,子痫前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压上升不显著、无蛋白尿或水肿的病例。假设无妊娠滋养细胞疾病，子痫很少发生在孕20周前，通常产前子痫占71，产时子痫与产后子痫占29。,子痫抽搐进展快速，前驱症短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快进展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧急，持续约11.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停顿，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最终意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。,五、鉴别诊断,一癫痫：癫痫是大脑神经元突发性特殊放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。由于特殊放电神经元所涉及的部位不同，可表现为发作的运动、感觉、植物神经、意识及精神障碍。诊断依据：依据病史资料：这是诊断癫痫的主要手段之一，因发作时多有意识障碍，故除向患者了解病史外，还应向家人或目睹患者发作者作补充了解。留意询问初次发作年龄、发作状况及以后的发作频度、发作时间、场合，有无先兆，那一部位首先消逝病症，发作时有无意识障碍、口吐白沫、面色青紫、瞳孔散大、病理反射、自伤、外伤、失禁，发作后有无肢体瘫痪、无力、神经系统体征等。,脑电图检查：这是诊断癫痫极为有价值的帮助手段。间歇期检查其阳性率可达50%以上。假设重复检查，并适中选用过度换气、闪光刺激、睡眠及药物等诱发试验，其特殊率可增加到90%。晚近开发的长时间脑电图监测和电视录相能进一步提高其阳率。主要的癫痫波为棘波、尖波、棘尖慢波、高度失律和其他发作性节律波等。,二癔病：临床病症与癫痫有很多相像之处，但癔病性抽搐发作时意识清晰或模糊，发作形式多变，往往有号哭或喊叫，面色潮红，瞳孔正常，一般自伤、失禁，每次发作持续时间较长，发作多与精神因素有关。,三尿毒症：由于电解质紊乱或初透析患者发生透析失衡综合症，血尿素氮等物质降低过快，导致细胞内、外液间渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿。患者消逝恶心、呕吐、头痛，严峻者可消逝惊厥。,四糖尿病酮症酸中毒：糖尿病患者在感染或胰岛素治疗中断、饮食不当、创伤 手术 妊娠分娩 等诱因状况下，代谢紊乱加重，产生大量酮体并消耗体内贮存碱，消逝酮症酸中毒。表现为恶心、呕吐、头痛、嗜睡、烦躁甚至昏迷。典型特征呼气中有烂苹果味丙酮。,一村医：立刻呼叫120。保持呼吸道通畅，避开呕吐物及异物吸入，使患者头部偏向一侧，取出假牙，插入开口器、导气管和牙垫，防止咬破舌头。如有呕吐物用吸痰器准时吸净以避开吸入性肺炎。,二乡镇医：立刻呼叫120。给氧，如有呼吸障碍者行面罩或气管插管加压给氧，订正缺氧酸中毒，避开胎死宫内。了解病情：一看二问，根本考虑为子痫。正在抽搐的，要防止摔伤、咬伤、窒息。药物把握抽搐可用安定10mg静脉慢推，25硫酸镁10ml稀释静脉慢推，再用5的葡萄糖水参与25硫酸镁30ml静脉滴注，速度为12g/h3040滴/分钟。在120到来之前完成急诊病历的记录，包括病人到院时间、分、血压、心率、呼吸、神智及一些用药的量、用法等。,三县市级医院处理：把握抽搐、改善缺氧、完善检查、标准治疗冷静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿、预防感染、适时终止妊娠、防止产后出血。,入院诊治状况1、置入单间，光线严峻，导管给氧；备开口器、电筒；严密观看血压、脉搏、呼吸；保存导尿记出、入量。2、建立静脉通道，药物治疗。,1冷静 消退患者焦虑和精神紧急，到达降低血压，缓解病症，把握预防子痫发生。首选安定，具有较强冷静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿影响较小。用法：安定10mg肌肉注射，依据病情调整用量q12hq6h不等，如希望快速作用可静脉慢推。值得留意的是，正在抽搐时不行静推，以免导致心脏骤停。,冬眠药物，除非频繁抽搐、烦躁，其他药物治疗不佳者。用法:a哌替啶50mg，异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复使用，假设估量6小时内分娩者应禁用。b哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg参与10葡萄糖500ml内静脉滴注；紧急状况下，可将1/3量参与25葡萄糖液20ml缓慢静脉推注5分钟。余2/3量参与10葡萄糖250ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急骤下降，导致 肾及子宫胎盘血供削减，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有确定的损害作用，现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。,2解痉 首选药物硫酸镁。保持一路静脉通畅，足量持续应用1016h。具有改善微循环、抑制大脑皮层、兴奋呼吸中枢、提高血液渗透压。首先25硫酸镁10ml参与10葡萄糖液20ml缓慢静脉推510分钟。继之25硫酸镁60ml参与5葡萄糖液1000ml静脉滴注，滴速为12g/h。如有血液浓缩状况可选用低分子右旋糖酐500ml参与25硫酸镁30ml静脉滴注。值得留意点各家报导用法不一，一般以教科书为准。,糖尿病孕妇忌用葡萄糖，尤其是高糖。每次用药前检查膝反射，留意尿量25ml/h或600ml/24h、呼吸16次/分钟，床边备用葡萄糖酸钙。如过量首先表现膝反射消逝，长期用药一般不超过1周最好做血镁浓度测定。血镁浓度0.751mmol/L，治疗有效浓度为1.73 mmol/L，假设超过3 mmol/L即可中毒表现，立刻稀释推注葡萄糖酸钙10ml。第一个24小时量2022.5g8090ml，国外有用到30g，其次天适当减量至15g/24h。,3降压 用药指征：对于血压160/110mmHg,或舒张压110mmHg或平均脉动压140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。肼苯达嗪可以改善肾血流及子宫胎盘血流，应为首选，但缺货源。,临床首选难过定，用法：10mg口服或舌下含化，q8h或q6h，24小时总量不超过60mg，7天为一疗程，可连用35疗程，不必间歇。,尼莫地平，选择性扩张脑血管，对合并头痛的患者效果比较明显。用法：2060mg口服，每日23次。,酚妥拉明，它是-受体阻滞剂,具扩血管作用。常用量1040mg参与5葡萄糖液500ml静滴，据血压调整滴速，适合于进入临产活泼期的产妇或者妊高症性心脏病患者。硝普钠、卡托普利根本不用。,4合理扩容 扩容指征：HCT35；全血粘度比值3.63.7或血浆粘度1.6；尿比重1.020。必需留意：解痉的根底上扩容；多用胶体溶液，少用晶体液；亲切留意心肺功能及临床表现与体征；留意扩容治疗的禁忌症如先兆心衰、全身浮肿、慢性肾炎、慢性高血压合并存在。最抱负的扩容剂是人体白蛋白，用于低血浆蛋白，1g白蛋白能吸水12ml，如合并贫血、间质性水肿，则输全血或血浆。重度子痫前期或子痫患者80合并酸中毒，据co2cp计算补碱量。原则是宁酸勿碱，不仅可以纠酸且可回收4倍的组织间液，到达快速扩容。【所需补碱量mmol/L=目标co2cp实测co2cpmmol/L0.3体重kg】，co2cp正常值2229 mmol/L，目标co2cp一般为20 mmol/L。,5必要时利尿 指征：急性心力衰竭、肺水肿；全身性水肿；血容量过高伴有潜在肺水肿危急者。药物选择速尿，对脑水肿、无尿或少尿病人的疗效显著，与洋地黄并用，对于把握妊高征能引起的心力衰竭作用良好，一般用20mg静脉推注，据病情重复使用。用药程中留意防止电解质紊乱。甘露醇；子痫或子痫前期患者如肾功能不全或企图降低颅内压时，可选用甘露醇，常用剂量为20甘露醇250ml在1520分钟内快速静脉滴注，可有良效。但心衰或肺水肿时禁用。,6预防感染。,7适时终止妊娠 指征：子痫前期患者经乐观治疗2448小时仍无明显好转者；子痫前期患者孕周已超过34周；子痫前期患者孕龄不超过34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；子痫前期患者，孕龄缺乏34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；,子痫把握后2小时可考虑终止妊娠。剖宫产指征：凡病情严峻者，特殊是MAP18.7kPa140mmHg者；重症患者而宫颈条件不成熟，估量不能在短期内经阴道分娩者；人工破膜引产失败者；胎儿胎盘功能明显低下或B超生物物理指标评分6分，或脐动脉血流测定消逝舒张末期血流波形缺如简称AEDV者，则是胎儿缺氧严峻；子痫抽搐及发作，经乐观治疗始得把握24h；或经过足量的解痉、降压药物治疗仍未能把握者；妊高征心力衰竭、肺水肿治疗好转者。,8防止产后出血 术中葡萄糖酸钙的应用，准时掏出阴道、宫腔积血，按摩子宫；术后催产素静滴维持。严密观看血压、恶露量及宫底高度，如无视观看宫底高度，则可延误觉察宫腔积血。,感谢,