《儿科疾病诊治原则》医学课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第四章,儿科疾病诊治原则,第一节 儿科病史采集和体格检查,第二节 儿科疾病治疗原则,第三节 儿童液体平衡的特点和液体疗法,重点难点,熟悉,了解,掌握,儿科病史采集和体格检查,儿童液体疗法,儿科疾病的治疗原则,儿童液体平衡的特点,儿科病史采集和体格检查,第一节,（一）病史采集和记录,1.,一般内容,儿科学（第,9,版）,2.,主诉,3.,现病史,4.,个人史：出生史，喂养史，生长发育史,5.,既往史：既往患病史和预防接种史,6.,家族史,7.,传染病接触史,（二）体格检查,1.,一般状况,儿科学（第,9,版）,2.,一般测量：包括体温、呼吸、脉搏、血压，还有身长、体重、头围、胸围,等,3.,皮肤和皮下组织,4.,淋巴结,5.,头部：,头颅、面部、眼、耳、鼻、口腔,6.,颈部,7.,胸部：,胸廓、肺、心,（二）体格检查,8.,腹部,儿科学（第,9,版）,9.,脊柱和四肢,10.,会阴、肛门和外生殖器,11.,神经系统：一般检查、神经反射、脑膜刺激征,儿科疾病治疗原则,第二节,（一）护理的原则,1.,细致的临床观察,儿科学（第,9,版）,2.,合理的病室安排,3.,规律的病房生活,4.,预防医源性疾病：防止交叉感染、防止医源性感染、防止意外的发生,（二）,饮食治疗原则,母乳是婴儿最佳食品；在疾病时，母乳喂养儿应继续喂以母乳。母乳以外的食品有：,儿科学（第,9,版）,1.,乳品,2.,一般膳食,3.,特殊膳食,4.,检查前饮食,5.,禁食,6.,肠内营养支持,7.,肠外营养支持,（三）药物治疗原则,1.,小儿药物治疗的特点,儿科学（第,9,版）,2.,药物选择：主要依据是小儿年龄、病种和病情,3.,给药方法：口服法、注射法、外用药、其他方法,4.,药物剂量计算：按体重计算,、,按体表面积计算、按年龄计算、从成人剂量折算,（四）心理治疗原则,（五）伦理学原则,儿童液体平衡的特点和液体疗法,第三节,（一）小儿液体平衡的特点,1.,体液的总量与分布,儿科学（第,9,版）,2.,体液的电解质组成,3.,小儿水的代谢特点,（二）,水与电解质平衡失调,1.,脱水,儿科学（第,9,版）,3.,酸碱平衡紊乱,2.,钾代谢异常,1.,脱水,（,1,）脱水的,程度,轻度：,有,3,%,5%,体重或相当于,3050ml/kg,体液的减少,中度：,有,5,%,10%,的体重减少或相当于体液丢失,50100ml/kg,重度：,有,10%,以上的体重减少或相当于体液丢失,100120ml/kg,儿科学（第,9,版）,（,2,）脱水的,性质,低渗性脱水：,血清钠低于,130mmol/L,等渗性脱水：,血清钠在,130150mmol/L,高渗性脱水：,血清钠大于,150mmol/L,（,3,）脱水的临床表现,脱水的症状和体征,儿科学（第,9,版）,轻度（体重的,5%,）,（,3050ml/kg,）,中度（,体重的,5%10%,）,（,50100ml/kg,）,重度（体重的,10%,以上）,（,100120ml/kg,）,心率增快,脉搏,血压,皮肤灌注,皮肤弹性,前囟,黏膜,眼泪,呼吸,尿量,无,可触及,正常,正常,正常,正常,湿润,有,正常,正常,有,可触及,(,减弱,),体位性低血压,正常,轻度降低,轻度凹陷,干燥,有或无,深,也可快,少尿,有,明显减弱,低血压,减少,出现花纹,降低,凹陷,非常干燥,无,深和快,无尿或严重少尿,2.,钾代谢异常,正常血清钾维持在,3.55.0mmol/L,低钾血症：血清钾浓度低于,3.5mmol/L,高钾血症：血清钾浓度,5.5mmol/L,儿科学（第,9,版）,低钾血症,病因,钾的摄入量不足,消化道丢失过多,肾脏排出过多,钾在体内分布异常,各种原因的碱中毒,儿科学（第,9,版）,低钾血症临床,表现,神经肌肉：神经肌肉兴奋性降低，表现为骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改,变，如肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射、,腹壁反射减弱或消失。,心血管：出现心律失常、心肌收缩力降低、血压降低、甚至发生心力衰竭；,心电图表现为,T,波低宽、出现,U,波、,QT,间期延长，,T,波倒置以及,ST,段下降等。,肾损害：低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状；长期低,钾可致肾单位硬化、间质纤维化，在病理上与慢性肾盂肾炎很难区分。,儿科学（第,9,版）,低钾血症,治疗,低钾的治疗主要为补钾,一般每天可给钾,3mmol/kg,，严重低钾者可给,46mmol/kg,补钾常以静脉输入，但如病人情况允许，口服缓慢补钾更安全,一般补钾的输注速度应小于每小时,0.3mmol/kg,，浓度小于,40mmol/L(0.3%),肾功能障碍无尿时影响钾的排出，此时应见尿才能补钾,儿科学（第,9,版）,高钾血症,病因,肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少,休克、重度溶血以及严重挤压伤等使钾分布异常,由于输入含钾溶液速度过快或浓度过高,儿科学（第,9,版）,高钾血症,临床,表现,心电图异常与心律失常：高钾血症时心率减慢而不规则，可出现室性早搏和,心室颤动，甚至心搏停止；心电图可出现高耸的,T,波,、,P,波消失或,QRS,波群增宽、,心室颤动及心脏停搏,神经、肌肉症状：高钾血症时患儿精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射,减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹,儿科学（第,9,版）,高钾血症,治疗,所有的含钾补液及口服补钾必须,终止,当血钾,66.5mmol/L,时，必须监测心电图以评估心律失常,情况,高血钾治疗基本,目标：,(,1),防止致死性的,心律失常,(,2),去除体内过多的,钾,快速降低高钾引起的心律失常风险的措施：快速静脉应用,5%,碳酸氢钠,35ml/kg,；,葡萄糖加胰岛素（,0.51g,葡萄糖,/kg,，每,34g,葡萄糖加,1,单位胰岛素）；,2,肾上腺素,能激动剂如沙丁胺醇,5,g/kg,，经,15,分钟静脉应用或以,2.55mg,雾化吸入,；,10,%,葡萄糖酸钙,0.5ml/kg,在数分钟内缓慢静脉应用,将过多的钾从体内清除的措施：采用离子交换树脂（如聚苯乙烯磺酸钠）、血液或,腹膜透析或,连续血液净化（,CBP,）,等,儿科学（第,9,版）,儿科学（第,9,版）,高钾血症的治疗,钾,6.5mmol/L,（治疗方法依赖于血钾水平,及临床症状的严重性）,停止钾摄入,稳定细胞膜,将钾转移至细胞内,清除钾,10%,氯化钙注射液,1025mg/kg,，静脉注射,25min,10%,葡萄糖酸钙注射液,50100mg/kg,，静脉注射,25min,停止高钾食物和饮料,停止静脉注射含钾溶液,停止摄入高钾或导致血钾升高的药物,5%,碳酸氢钠注射液,35ml/kg,，静脉注射,510min,胰岛素,0.25U/kg,加入葡萄糖,1g/kg,，持续静脉注射,2h,沙丁胺醇吸入剂（用,2.5ml,生理盐水雾化）,聚苯乙烯磺酸钠,12g/kg,，口服、鼻饲或直肠给药,利尿剂,呋塞米,12mg/kg,静脉注射或口服,氢氯噻嗪,1mg/kg,，口服（最大剂量,200mg,）,透析或连续血液净化,高钾血症的治疗,3.,酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,阴离子间隙,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,混合性酸碱平衡紊乱,临床酸碱平衡状态的评估,儿科学（第,9,版）,代谢性酸中毒原因,细胞外液酸的产生过多：酮症酸中毒，肾衰时磷酸、硫酸及组织低氧时产生的乳酸增多,细胞外液碳酸氢盐的丢失：腹泻、小肠瘘管的引流等,儿科学（第,9,版）,代谢性酸中毒,治疗,积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病,采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物增加碱储备、中和,H,+,儿科学（第,9,版）,阴离子,间隙,阴离子间隙,=Na,+,-(Cl,-,+HCO,3,-,),，,正常为,12mmol/L,（,范围,：,816mmol/L,）,儿科学（第,9,版）,代谢性碱中毒,原因,过度的氢离子丢失，如呕吐或胃液引流导致的氢和氯的丢失,摄入或输入过多的碳酸氢盐,由于血钾降低，肾脏碳酸氢盐的重吸收增加，原发性醛固酮增多症、,Cushings,综合,征,等,呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性分泌氢，增加碳酸氢根重吸收，使酸中毒得到代偿，当应用机械通气后，血,PaCO,2,能迅速恢复正常，而血浆,HCO,3,-,含量仍高，导致代谢性碱中毒,细胞外液减少及近端肾小管,HCO,3,-,的重吸收,增加,儿科学（第,9,版）,代谢性碱中毒,治疗,去除病因,停用碱性药物，纠正水、电解质平衡,失调,静脉滴注生理盐水,重症者给以氯化铵静脉滴注,碱中毒时如同时存在的低钠、低钾和低氯血症常阻碍其纠正，故必须在纠正碱中毒时同时纠正这些离子的,紊乱,儿科学（第,9,版）,呼吸性酸中毒,病因,呼吸系统紊乱，引起肺泡,PCO,2,增加,儿科学（第,9,版）,呼吸性酸中毒,治疗,针对原发病，必要时应用人工辅助通气,呼吸性碱中毒,病因,肺泡通气过度,，,血,二氧化碳分压降低,儿科学（第,9,版）,呼吸性碱中毒,治疗,针对原发病,混合性酸碱平衡紊乱,治疗,积极治疗原发病,高,AG,性代谢性酸中毒，以纠正缺氧、控制感染和改善循环为,主,碱性药物应在保证通气的前提下使用,pH,值明显低下时应立即用碱性药物,儿科学（第,9,版）,酸碱紊乱的分析方法,儿科学（第,9,版）,动脉血气测定,酸中毒（,pH7.40),HCO,3,-,PaCO,2,HCO,3,-,PaCO,2,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性碱中毒,PaCO,2,代偿,HCO,3,-,代偿,PaCO,2,代偿,HCO,3,-,代偿,呼吸代偿,肾脏代偿,呼吸代偿,肾脏代偿,临床举例：酮症酸,中毒；乳酸酸中毒；,腹泻、肠液丢失；,肾小管性酸中毒等。,临床举例：中枢呼吸,抑制；神经肌肉疾病；,肺实质性疾病等。,临床举例：呕吐引起,H,+,、,Cl,-,丢失；外源性,HCO,3,-,摄入或输入过,多等。,临床举例：由于精神,因素或药物（如水杨,酸）中毒所致的呼吸,增快。,代偿效果：每,PaCO,2,1.2mmHg,可代偿,1mmol/L,的,HCO,3,-,代偿效果：每,HCO,3,-,3.5mmol/L,可代偿,10,mmHg,的,PaCO,2,代偿效果：每,PaCO,2,0.7mmHg,可代偿,1mmol/L,的,HCO,3,-,代偿效果：每,HCO,3,-,5mmol/L,可代偿,10,mmHg,的,PaCO,2,（三）,液体疗法时常用补液溶液,儿科学（第,9,版）,常用液体包括非电解质和电解质溶液。,非电解质溶液：,5%,或,10%,葡萄糖液。,电解质溶液：氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳酸氢钠和氯化铵等，以及它们的不同配制液。,（四）,液体疗法,儿科学（第,9,版）,生理需要量,补充累积损失量,补充继续丢失量,1.,生理需要量,儿科学（第,9,版）,体表面积法,1500ml/BSA,（,）,/d,100/50/20,法,体重（,kg,）,液体量,010,100ml/,（,kg,d,）,1120,1000ml+,超过,10kg,体重数,50ml/,（,kg,d),20,1500ml+,超过,20kg,体重数,20ml/,（,kg,d,）,4/2/1,法,体重（,kg,）,液体量,010,4ml/(kg,h),1120,40ml/h+,超过,10kg,体重数,2ml/h,20,60ml/h+,超过,20kg,体重数,1ml/h,不显性失水,+,测量损失法,400,600ml/(,d)+,尿量（,ml,）,+,其他测得的损失量（,ml,）,生理,需要量的四种计算方法,2.,补充累积损失量,儿科学（第,9,版）,根据脱水程度及性质补充,轻度脱水约,3050ml/kg,、中度为,50100ml/kg,、重度为,100120ml/kg,低渗性脱水补,2/3,张含钠液、等渗性脱水补,1/2,张含钠液、高渗性脱水补,1/31/5,张含钠,液,补液速度：取决