新护理不良事件分析与对策.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理不良事件分析与对策,何谓护理不良事件？,是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,护理不良事件分级,（香港医管局）,0,级：事件在执行前被制止,级：事件发生并已执行，但未造成伤害。,级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。,级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。,级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。,级：永久性功能丧失。,级：死亡。,根据（,atiol,atient,afety,gency,）为患者安全性事件的分级定义如下,无：没有伤害。,轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。,中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害。,严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。,死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。,下例情况属于护理不良事件吗？,1),口服药错发，但能及时发现，未造成后果。,2),静脉注射：药外漏，面积,5cm,；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。,3),留取标本：时间延误，但没影响检验结果。,4),病人发生压疮：,度压疮。,5),执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。,下例情况属于护理不良事件吗？,第几级,1),口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。,2),静脉注射药：外漏，,5cm,面积,10cm,；错配，造成病人痛苦，但无严重后果。,3),留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。,4),病人发生压疮：,度压疮。,5),执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。,常见护理不良事件的分类,管路滑脱,压疮,跌倒,输液相关事件,给药错误,坠床,分娩意外,识别错误,患者自杀,烫伤,其他,发生在我们身边的事,给药内容错误,：、,床患者医嘱,100ml+,奥西康静脉滴注，护士认为床加好的也是此药，结果误输入床的,100ml+,泮托拉唑。,、新病人医嘱甘油果糖,500ml+,地米,10mg,加药护士从自备药中取用。下午中班护士领药后，发现地米多支，而非那根少支，当天并无病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。,发生在我们身边的事,给药时间错误,：,中班抄输液卡时，将,26,床的速尿时间误抄为,9,：,00,、,15,：,00,，其正确时间为,12,：,00,、,20:00,因此次日提前静脉注射了速尿。,漏给药,：,医嘱开出停床氨甲环酸针，医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主班护士错执行成停氨甲环酸组，当时未找到第二人核对，次日下午医嘱总对时发现错停，但病人已请假外出，造成漏输该组其他药一天。,发生在我们身边的事,多给药,：,长期液体放了两份，第一瓶已挂了去了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。,使用过期药物,：,妇科患者输入一袋过期半月的,.,%,氯化钠,ml.,医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。,发生在我们身边的事,输液过快,：,10,：开始输液，：输入约,ML,液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片片，速尿针,mg,等处理约半小时后症状缓解。,配伍禁忌,：患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。,发生在我们身边的事,误用外用制剂,：,护士误将酒精当作纯化水用于床患者的氧气湿化，约小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液,ml,加地塞米松,mg,，,vc,针,vb6,针,.,并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。,发生在实习生身上的事,实习生将,3,床病人的,0.9%NS100ML+,氯诺昔康在加药时加成,0.9%NS100ML+,奥西康,42.6MG,并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱，在摆放长期药物时发现药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。,原因分析,实习生,对药物不熟悉，违反了操作原则，未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。三查七对不仔细。,带教老师,未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。,发生在实习生身上的事,2011.1.25,上午,11,时左右,44,床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了,”,，实习生拿了,42,床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用,?,回答：“护胃的,”,家属表示疑问,:“,昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。,原因分析,实习生,1,、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。,2,、未核对住院卡、床号、输液卡,3,、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药,带教老师,平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。,发生在实习生身上的事,中班护士带实习生，医嘱,21,床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给,16,床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。,原因分析,实习生,:,太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道；,带教老师：,让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。,言传身教,发生在实习生身上的事,6.15,日,11,时许，,+1,床病人要搬到,32,床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素,4ml/h,，实习生搬床后将微泵调至,60ml/h,当时针筒内还有,3ML,余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。,原因分析,实习生,1,、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设,60ml/h,，所以这次也这样设置了。,2,、对药物作用不知道,3,、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时向带教老师汇报。,带教老师,带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。,给药差错的现状,在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的,78,。给药差错中有,27.3,未及时上报。,有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。,护理不良事件发生的主要原因,评估不足,沟通不良,疾病因素,管理不当,培训不到位,违规操作,能力不足,个人自律,服务不一致,环境因素,设施设备缺陷,医嘱错误,其他因素,护理不良事件发生特点分析,不良事件相关护士,46.27,的护龄在,5,年以内，且资历也较低（,52.54,职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。,在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。,沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。,护理不良事件发生特点分析,带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。,实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度。,大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。,护理不良事件的防范对策,1,、加强培训与教育。,2,、护士树立护理不良事件的防范意识,3,、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。,4,、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。,(,入院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人压力性溃疡告知书,Braden,评分表等,),护理不良事件的防范对策,5,、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。,6,、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。,7,、加强带教老师的工作责任心。,8,、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。,