2013年5月外二科护理查房

Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,左硬膜下血肿开颅术后护理查房外二科2023-5-17,查房目的:1、通过本次查房了解颅脑外,伤的相关学问,2、能运用护理程序护理患者,查房时间：2023-05-17,查房地点：ICU 10床,参与人员：全体护理人员及实习生,护理查房内容概要,问题争论,护理护理诊断及护理措施,相关学问提升,汇报病史,护理评估,护理查体,简要病史,患者，男，60岁，患者于2月前因车祸外伤致昏迷，当时由家人马上送往湘雅附三，湘雅附三急诊行头、胸部CT，在急诊下行“左硬膜下血肿开颅术”及“气管切开术”，术后予心电监护、呼吸机帮助呼吸、脱水、护脑、养分脑神经、化痰抗炎等对症支持治疗，一月后转至航天医院连续恢复治疗，病情稳定于2023年5月6日转入我院，收治我科治疗。患者自受伤以来始终处于昏迷当中，大小便正常，体重减轻。,入院诊断：脑挫裂伤,左硬膜下血肿开颅术后,气管切开术后,蛛网膜下腔出血,肺部感染,护理评估,四史：,现病史：患者处于开颅术后、气管切开术后2月，呈睁眼状，神志处于浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约为4mm，对光反响迟钝，GCS 9分。颈部已做气管切开，管道通畅，管下局部皮肤压伤，双肺可闻及大量湿性啰音，四肢肌力1级，肌张力正常。予护脑、养分神经、抗感染、肠内养分等补液支持治疗。,既往史：否认“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史。否认外伤、手术史；无输血史无疫水、疫区接触史，无重大精神创伤史。,过敏史：否认药物、食物过敏史。,家族史：否认家族有遗传病史。,入院体查：T:35.8C，P：95次/分，R：20次/分 BP：133/87mmHg，呈睁眼状，神志浅昏迷，左侧瞳孔3.5mm，右侧瞳孔3.0mm，对光反响稍迟钝；GCS 9分，颈软，气管已切开，橡胶管处有脓性痰液分泌物，管道通畅，管下局部皮肤压伤。胃管通畅。导尿管通畅，引出黄清尿液。胸廓两侧对称，呼吸运动自如，双肺可闻及干性湿罗音。四肢肌力1级，肌张力正常。,格拉斯哥评分 GCS,肌力分级,运动：6-按叮嘱动作 0级：无肌力,5-对苦痛刺激定位反响 级：仅有肌肉收缩,4-对苦痛刺激屈曲反响 级：仅可平移,3-特殊屈曲去皮层状态 级：仅可抬高,2-特殊伸展 去脑状态 级：可对抗外力,1-无反响 级：正常,语言：5-正常交谈,4-言语错乱,3-只能说出不适当单词,2-只能发音,1-无发音,睁眼：4-自发睁眼,3-语言叮嘱睁眼,2-苦痛刺激睁眼,1-无睁眼,瞳孔观看：正常：25 mm,变大：大于5mm,变小：小于2mm,一侧瞳孔散大固定：同侧颅内血肿或脑肿瘤所致的小脑幕切迹裂孔疝。,双侧瞳孔散大：颅内压增高、颅脑外伤及濒死状态。,对光反射检查：,1、直接对光反射 是将光源直接照射被检查者瞳孔，观看瞳孔变化。,2、间接对光反射 是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔马上缩小，移开光线，瞳孔扩大。,气管切开套管多久换一次适宜？,一般来说，假设一次性气管套管需要长期放置的话24周可更换一次，假设由于护理不当造成痰液堵塞，气囊漏气等状况需急诊更换气管套管。,由于更换气管套管也是一种认为的机械损伤，次数越多，损伤越重，所以重点在于气道治理，保持气道通畅，避开机械刺激。,气管套管脱出处理？,1、严密观看病人呼吸是否平稳，血氧饱和度状况。,2、如病人已糊涂，痰不多，肺部无明显罗音，可不用回置气管套管，用蝶形胶布封闭颈部气管切口。,3、如病人仍处于昏迷状态，多痰，或肺部罗音多，且憋气明显，应马上回置气管套管。,帮助检查,3月11日头、胸部CT示：1、左侧额顶部硬膜外血肿，颅内多发脑挫裂伤伴血肿形成，蛛网膜下腔及脑室系统出血；额顶部头皮血肿；2、右侧脑室旁陈旧性病灶；3、双肺挫伤？炎症？,5月9日头、胸部CT示：1、颅脑术后转变，右额叶脑软化灶形成，脑萎缩；2、双侧基底区多发腔梗，脑干可疑堵塞灶；3、脑白质病变；4、双肺布满性病变，考虑为感染；5、双侧胸腔少量积液。,生 化：尿素氮：2.54，肌酐：45.2，尿酸：93，钾：3.11，总蛋白：55.2，白蛋白：30.4，总胆红素：21.35,门冬氨酸氨基转移酶68.6。,输血前四项：乙肝项:HBsAb(),问题争论：,患者当前的护理诊断及相应的护理措施,护理诊断：,1、意识障碍：与颅脑损伤有关,2、有窒息的危急：与意识障碍、痰液黏稠有关。,3、废用综合征：与意识障碍、长期卧床有关,4、清理呼吸道无效：与痰液增多、痰液黏稠有关,5、养分失调低于机体需要量：与意识障碍不能主动进食有关,6、体液缺乏：与摄入缺乏、大量出汗丧失过多有关,7、有感染的危急：与气管切开、留置尿管、长期卧床有关,8、有皮肤完整性受损的危急:与长期卧床、意识障碍有关,9、潜在并发症：坠积性肺炎,10、潜在并发症：便秘,意识障碍,措施：,1：评估记录患者意识障碍的程度；,2：严密观看并测量生命体征，遵医嘱予测BP、P、R、SPO2、神志、瞳孔Q1h，并做好病情动态变化的记录，觉察有特殊状况马上报告医生；,3：设专人护理，病床设床栏；,4:加强根底护理,评估患者口腔卫生状况，遵医嘱予口腔护理Bid，保持口腔无异味；每日帮助全身擦浴一次，每周帮助更衣及剪指甲等，告知患者家属护理病人的留意事项，如翻身，鼻饲喂食等；,意识障碍,的分类,嗜睡：处持续睡眠状态，能被言语或轻度刺激唤醒，答复正确、简洁 、缓慢，刺激去除后又很快睡去。,意识模糊：思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或局部障碍，可有错觉、幻觉、躁动担忧、谵语或精神错乱。,昏睡：熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇摆身体等强刺激可悲唤醒，醒后答话模糊或答非所问。挺刺激后即进入熟睡状态。,昏迷 分为：,浅昏迷：意识大局部丧失，无自主活动，对声、光刺激无反响，但对苦痛刺激 如按压眶上神经可消逝表情及躲避反响，不能被唤醒；瞳孔对光反射正常，浅、深反射存在，可有大小便失禁或尿潴留。,深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反响，全身肌肉松弛，仅维持呼吸与循环，呼吸不规章，血压可下降。,有窒息的危急措施：1：亲切观看患者呼吸状况，保持室内安静,清洁,空气新颖，遵医嘱予NS 20ml+氨溴索30mg 经气管套管处滴入气道Bid 以稀释痰液；2：保持套管通畅，气管套管予每日煮沸消毒两次，准时更换气管套管下的纱布垫，并备吸引装置于床旁随时去除及抽吸呼吸道内、口腔内分泌物；3：气管套管处用2至3层湿纱布掩盖，以防异物进入气管内；,废用综合征,措施：,1：抬高患者床头15-30，常常变换体位姿势，予患者穿布鞋，防止足受压，保持关节功能位，以防止关节强直；,2：遵医嘱予行电针等理疗康复治疗，向患者家属讲解功能熬炼的重要性，并常常进展肢体按摩和肢体被动活动；,清理呼吸道无效,措施：,1：保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避开空气枯燥；,2：定时巡察患者，定时予以翻身、拍背，亲切观看痰液的性状与量，随时去除呼吸道分泌物、呕吐物；,3：备吸引器于床旁，准时吸痰，吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，且两次抽吸的时间大于3min，防止脑缺氧。遵医嘱予NS 20ml+氨溴索 30mg气管套管内滴入 Bid以稀释痰液，吸痰动作要快速、轻柔，严格无菌操作；,4：遵医嘱予应用祛痰药物NS 100ml+氨溴索90mg 静滴 Q8h，NS 8ml+氨溴索30mg氧气雾化吸入Q6h用以稀释痰液，并予机械振动排痰Bid 以促进痰液排出；,5：给病人鼻饲流汁饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。,气道湿化满足的标志,满足标志：观看痰液是否简洁咳出或吸出，如没有结痂、痰液块咳出，吸痰顺当，则表示湿化适宜。,如痰液过稀，患者频繁咳嗽，听诊肺内痰鸣音多，表示湿化过度，应酌量削减湿化量。反之则湿化不够。,养分失调低于机体需要量,措施：,1：评估患者的养分状况，依据病情设计合理的饮食构造，向患者家属推举食物养分成分表，指导其合理饮食；,2：妥当固定留置鼻饲管，遵医嘱予鼻饲肠内养分混悬液500ml Bid；,体液缺乏,措施：,1：定期抽血化验查电解质等，觉察血清钾、钠低，即依据具体状况遵医嘱予口服补钾及静脉滴注补钠补钾；,有感染的危急,措施：,1:保持床单位洁净及患者会阴部清洁枯燥，每日更换引流袋，遵医嘱予会阴抹洗Bid,生理盐水250ml行膀胱冲洗Bid；,2：定期做痰培育和药敏，听诊肺部呼吸音，觉察肺部有感染即依据具体状况遵医嘱予口服米诺环素1片 Q12h；,3：妥当固定气管套管，套管伤口处每日消毒，套管处纱布垫定期更换，一旦觉察污染准时更换，气管内套管予每日取出清洗煮沸消毒；,有皮肤完整性受损的危急,措施：,1：保持床单位的平坦、清洁、枯燥、无碎屑，予患者穿宽松的衣服，承受轴式翻身，侧卧时双腿间垫软枕，避开机械性损伤及肢体局部受压；,2：遵医嘱予卧气垫床；每2小时翻身拍背并对骨隆突处及受压部位加以按摩，准时更换污染的衣物、床单等；,3：加强养分以提高机体反抗力气；,枕部压疮预防：,用具选择：海绵枕垫的使用,预防：翻身、减压、勤观看、主观重视程度,气垫床问题：,能有效的防治褥疮，其和缓的波动犹如对患者的按摩，可促进卧床患者血液循环，要留意喷气面朝上。,病人下滑时，不能连同气垫床上拉，很简洁漏气。,潜在并发症：坠积性肺炎,措施：,1：予抬高床头1530，定时帮助患者翻身扣背，并常常变换体位；,2：严密观看病情变化，吸痰管准时更换，并定期做痰细菌培育及药物过敏试验，依据病情遵医嘱予乳酸环丙沙星注射液 100ml 静脉滴注 Bid 以抗感染；,潜在并发症：,便秘,措施：,1：行顺时针腹部按摩，,2：予鼻饲匀浆高热量流质饮食；,感谢欣赏,Make Presentation much more fun,