脑梗死病人护理查房讲义

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片本文樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片本文樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,脑梗死病人护理,病例汇报,2,床，王,XX,，女、,50,岁，患者主因头晕伴意识不清,1,天以脑梗死于,20XX,年,3,月,12,日收入我科,T:37.5,P72,次,分,R:18,次,BP139112,Hg,查体：中年女性，神志模糊，烦躁，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约,3mm,，对光反射灵敏，双眼向右凝视，四肢有自主活动，肌张力高。现患者神志清，言语欠流利，右上肢肌力,1,级，肌张力低，双下肢肌力,3,级。,异常实验室检查,糖化血红蛋白,8.10%,总胆固醇,6.31mmol,L,白细胞,10.57 10,9,L,中性粒细胞,8.55 10*9,L,护理问题,1,、躯体移动障碍：与肢体瘫痪有关,2,、肺部感染：与长期卧床、气管切开有关,3,、压疮：与长期卧床有关,4,、营养失调：与不能进食、鼻饲有关,5,、潜在的并发症：脑疝、下肢深静脉血栓形成,6,、交流障碍：与大脑语言中枢功能受损有关,7.,、外伤坠床,护理措施,1,、体位与活动：绝对卧床，尽量减少搬动。,2,、保持病室安静，减少探视。,3,、饮食护理：鼻饲给予高热量、高蛋白、富含维生素、纤维素易消化的流质饮食。,4,、肺部感染：保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，及时吸痰防止痰液坠积。,5,、外伤坠床：患者躁动时可适当给予约束，防止坠床。,护理措施,6,、监测生命体征：注意血压、脉搏、体温及呼吸的情况。,7,、气管切开护理常规。,并发症的护理,脑疝：评估有无脑疝的先兆表现，严密观察患者有无剧烈疼痛，喷射性呕吐，躁动不安，血压升高，脉搏减慢，呼吸不规则，一侧瞳孔散大，意识障碍等症状，一旦发现应立即报告医生。,并发症的护理,(2),下肢深静脉血栓形成：注意观察患者下肢动,脉搏动情况，以及皮肤温度，颜色有无改变，肢,体有无肿胀，早发现早处理。每日给予肢体按摩,，加强肢体功能锻炼，避免下肢输液，以免增,加下肢深静脉血栓形成的风险,并发症的护理,（,3,）水电解质紊乱,:,由于神经内分泌功能的紊乱、,意识障碍、进食减少、呕吐、中枢性高热、等原,因尤其是应用脱水剂治疗时，可出现低钾血症、低,钠血症和高钠血症等，应及时处理。关注进出量、,电解质化验结果、注意正确补钾、补钠，低钠血症,患者补钠速度不能过快。,并发症的护理,（,4,）吞咽困难：给予饮食前，可先作饮水试验,（师生操作），评估患者是否存在吞咽困难、误,吸的危险。中重度吞咽苦难患者，给予插胃管鼻,饲营养液；需长期鼻饲（超过,4,周），应考虑经,皮胃造瘘。,（,5,）感染：加强基础护理，预防肺部感染及泌,尿系统感染,何谓气管切开术,是切开气管颈段前壁（甲状软骨上），插入特制的套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。多用于喉梗阻、昏迷、脑水肿等各种原因引起的呼吸道梗阻或经气管内插管无效的病人。,气管切开术的目的,保持呼吸道通畅,，,保证有效通气,。,气管切开后的护理,1,、将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在,21,，湿度保持在,60%,，气管套口覆盖双层温湿纱布，室内经常洒水，或应用加湿器，定时以紫外线消毒室内空气，每天按时通风。,气管切开后的护理,2,、病人体位颅内压增高患者低枕以利于呼吸道分泌物排出，吼部手术及鼻饲病人取半卧位，根据病情也可给予侧卧位，经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞，要经常叩背。,气管切开后的护理,3,、护士了解气管套管的结构，一面危急时因慌忙而造成错误。,4,、气管套管以两条布带固定于颈部。,5,、套管口盖,2-4,层湿纱布，以免干燥空气直接进入套管内。,6,、密切观察患者的呼吸情况，及时吸出呼吸道分泌物，观察套管是否通畅。,气管切开后的护理,7,、充分湿化：气道湿化是所有人工气道护理的关键，气管切开的病人失去湿化功能，容易产气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。常采用下列方法湿化：（,1,）间歇湿化，生理盐水,20ml,加沐舒坦注射液,30mg,糜蛋白酶,4000,u,，每次吸痰后缓慢注入气管,2ml.,（,2,）持续湿化法,将湿化液通过微量泵以每小时,5-15ml,慢滴入气管内，,(,临床上可根据痰液得的黏稠度来调整每小时湿化量）湿化液中可根据病情或遵医嘱需要加入抗生素或其他药物）。,气管切开后的护理,8,、及时吸痰：吸痰时间是病情而定，吸痰时向患者说明吸痰的必要性及重要性。良好的沟通可消除患者的恐惧与不安增进护患关系。气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程及无菌观念。,气管切开后的护理,吸痰注意事项,:,（,1,）吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一般选用软硬度适中、表面光滑、吸痰管的外径不能超过套管内径的,1/2,太粗可阻塞气道造成缺氧。,气管切开后的护理,吸痰注意事项：,（,2,）吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，一根吸痰管只用一次，吸痰时，气管内与鼻、口腔吸痰管不可混用,.,防止交叉感染。操作时动作轻柔、敏捷、准确、快速，每次吸痰不超过,15,秒。吸痰的盐水，应标志明确，分别注明气管、口鼻腔不能混用，吸痰时病人都有不同程度的缺氧，吸痰前后应给予高流量氧气吸入。,气管切开后的护理,吸痰注意事项：,(3),吸痰时应在无负压的情况下,先插入,5-6cm,以后再放开负压,并左右旋转移动使痰液顺利吸出后,快速拔出吸痰管,.,两次吸痰中间要有一定的间隔时间,.,吸毕听诊双肺呼吸音,做到有效吸痰,.,气管切开护理,吸痰注意事项,(4),吸痰过程中要密切观察病人病情,如心率,呼吸,血压,血氧饱和度有明显改变时,应立即停止吸痰，及时报告医生。,(5),吸痰插入不顺或有阻力时应分析原因不可粗暴盲目插入。,气管切开后的护理,9,、保持切口清洁干燥，外套管下垫纱布，经常更换，保持清洁，每日更换纱布,2-4,次。（一般情况早晚各一次，如雾化吸入时致纱布潮湿、或吸痰时污染，应及时更换）。,气管切开后的护理,10,、清洗消毒内套管，每,6-8,小时,1,次。分泌物稠厚又多时，可随时清洗消毒内套管。清洗方法：取出的内套管用清水及纱布将其管内的痰液清洗干净后，煮沸消毒，煮沸时用蒸馏水，不可用自来水或生理盐水。,气管切开后的护理,11,、分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管内管取出检查。及时清除结痂。若分泌物多时,为防止管腔阻塞,可用同一型号的消毒内管交替使用,.,气管切开后脱管的紧急护理,脱管的紧急护理：套管自造瘘口脱出称脱管，脱管的体征是患者重新出现呼吸困难，或者突然发出哭声或声音，以棉絮放在套管口不见有气息出入。一旦判断为脱管时，可先试行双手执备用套管底板将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管快速拔出，取床旁血管钳沿创口插入，直至气管内，并用钳子将切口左右撑开，是病人呼吸得以缓解，并应迅速通知医师，重新插入套管。插入外管时，应将管芯放入外管中，做为导引。从新置管的整个过程应注意严格无菌操作，护士应沉着、冷静、不能慌张，给病人以安全感。,气管切开拔管护理,呼吸道梗阻解除后病人可经喉正常呼吸时,可试堵内套管,如病人呼吸平稳,咳嗽排痰功能佳,痰液可经喉自口内咳出,安睡正常,一般,24-48,小时可拔管,拔管一般在白天,以便于观察病情,.,如堵管后,仍有呼吸道梗阻现象存在,.(,患者胸闷,大汗,从新出现呼吸困难,应立即拔出堵塞,过几天在考虑重新堵管,.,气管切开拔管护理,拔管后颈部创口不必缝合,(,因甲状软骨愈合较快,缝合后反是肉芽向内生入气管,),可用油纱布或消毒纱布遮盖,及用蝶形胶布固定。一般一周左右,创口可自行愈合,.,气管切开后的护理注意事项,1,、专人护理。气管切开后，套管通畅与否为治疗的关键。成人一旦切开气管后，出现说话表达能力差,不能及时反应病情；小儿若无人照顾，可能由于分泌物被服将套管堵住，仍有窒息的危险，故应有专人护理。,气管切开后的护理注意事项,2,、内管取出刷洗时间不宜过长，每次不超过,30min,，否则外管分泌物干结，内管部分不宜再放入。外管在手术后一周后，如无特殊需要，不宜更换。因瘘口窦道尚未形成，取出后不易放回。万一需要换时，应准备好气管切开包，拆除缝线以拉钩拉开切口，更换外管。,气管切开后的护理注意事项,3,、注意调整套管系带的松紧，松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜。太松时套管可于咳嗽时脱出切口，太紧患者不舒适。术后皮下出现气肿的患者，于气肿消退后要及时加紧系带,防止病人脱管。,气管切开后的护理注意事项,4,、长期带管者，拔管前应做气管镜检查，若气管瘘口内有肉芽应先予以摘除后再堵塞,.,5,、定期留痰及创口分泌物培养，及药敏试验，观察感染情况及时治疗。,气管切开后的护理注意事项,6,、注意患者颈部套管位置，保持套管在自然正中位，以防位置不正，套管末端压迫气管壁，造成气道损伤出血。,7,、协助患者床旁胸片,X,线检查，以确定气管套管的位置，排除气胸或纵隔气肿，以及偶见的肺部并发症。,气管切开术后并发症,1,、脱管：因固定不牢所致，如不能及时处理可至患者发生窒息。,2,、出血：是气管切开止血不彻底及导管压迫所致和吸痰动作除暴有关。,3,、皮下气肿：气肿多发生与头颈部。,4,、感染：与室内空气消毒情况，吸痰操作的污染与疾病均有关系。,5,、声门下肉芽肿：瘢痕狭窄是气管切开的晚期并发症。,