系统性硬化课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,系统性硬化症,嘉兴市第一医院风湿科,丁瑜,系统性硬化,(Systemic Sclerosis,SSc),概念,SSc,是一种临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化为特征，并影响心、肺、肾和消化道等多器官的全身性自身免疫性疾病，目前病因尚不清楚,SSc,发生在各个地方和各种人种，尽管黑人的危险轻度增加,各个年龄均可发生，但在,30-50,岁是发病高峰,SSc,在女性的发病率是男性的,4,倍,病因,不清,与自身免疫、环境因素、遗传、感染相关,SSc,的分类,局限性皮肤型,SSc(1imited cutaneous SSc),：皮肤增厚限于肘,(,膝,),的远端，但可累及面部、颈部,CREST,综合征：局限性皮肤型,ssc,的一个亚型,弥漫性皮肤型,SSc(diffuse cutaneous SSc),：除面部、肢体远端外，皮肤增厚还累及肢体近端和躯干,无皮肤硬化的,SSc(SSc sine scleroder,m a),：无皮肤增厚的表现，但有雷诺现象、,SSc,特征性的内脏表现和血清学异常,重叠综合征,(overlap syndrome),：弥漫或局限性皮肤型,ssc,与其他诊断明确的结缔组织病同时出现，包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎皮肌炎或类风湿关节炎,CREST,综合征,钙质沉积（,Calcinosis,，,C,）,雷诺现象（,Raynaud phenomenon,，,R,）,食管功能障碍（,Esophageal dysfunction,，,E,）,指（趾）硬化（,Sclerodactyly,，,S,）,毛细血管扩张（,Telangiectasia,，,T,）,常伴有抗着丝点抗体（,ACA,）阳性。内脏受累少，病情轻，进展慢，病程长，预后好。,临床表现,雷诺现象,80,的患者以雷诺现象（,Raynaud Phenomenon,）为首发症状，可伴有双手麻木，对称性手指肿胀或僵硬，指腹变薄或凹陷，甚至引起溃疡。,可恢复的皮肤颜色变化：白,-,紫,-,红,微血管的舒缩功能障碍,因寒冷或情绪波动诱发,可见于其他疾病,弥漫性,SSc,中从不发生,Raynaud,s,现象的通常为男性，更易发生肾和心的受累，预后更差,皮肤病变,典型的皮肤病变一般要经过三个时期,：,水肿期,硬化期,萎缩期,水肿期,皮肤多为无痛性非凹陷性水肿，有绷紧感，手指常呈腊肠样，伴晨僵，可有关节痛，并可出现腕管综合征。,从临床角度，病人停留在此期愈长，预后更好,硬化期,皮肤增厚变硬如皮革，紧贴于皮下组织，不能提起，呈蜡样光泽。,萎缩期,皮肤光滑而细薄，紧贴于皮下骨面，皮纹消失，毛发脱落，硬化部位常有色素沉着，间以脱色白斑，有毛细血管扩张及皮下组织钙化。,面颈部皮肤受累时，可形成面具脸，其特征为鼻尖似鹰嘴、口唇变薄并收缩呈放射状伴有张口困难。,消化系统,从口到肛门的任何胃肠系统均可受累,舌肌萎缩变薄，舌活动可因系带硬化挛缩而受限，使舌不能伸出口外。,早期即可出现食道受累，为,SSc,患者最常见的内脏损害，食管下段功能受损引起咽下困难，括约肌受损发生反流性食管炎，久之引起狭窄。慢性胃食管返流和反复吸入可造成肺间质病变。,胃十二指肠和空肠受累少见，多见于病情严重的病人，可有胃扩张及十二指肠蠕动消失。空肠损害则出现吸收不良综合征。,因此，,SSc,病人的症状和体征可包括：吞咽困难、呛咳、烧心、腹胀、便秘和腹泻交替、假性肠梗阻、小肠细菌过度生长、吸收不良、大便失禁等,肺,肺部病变是,SSc,最常见的表现之一，主要是肺间质纤维化、肺动脉高压导致通气功能和换气功能障碍，它是,SSc,患者发生死亡的重要原因之一。,CREST,综合征及局限性硬皮病患者更多发生肺血管性,PAH,，而弥漫性患者的,PAH,更多源于肺间质纤维化,少数患者有胸膜炎。本病合并肺癌的发生率较高,是普通人群的,5,倍；,lcSSc,和,dcSSc,发病率相似,心脏,心脏纤维化是引起心脏受累的主要原因，也是,SSc,患者发生死亡的重要原因之一。,心包、心肌、传导系统均可受累,表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心包纤维化、心包积液，严重者发生心包填塞。,肾脏,一般表现为轻度或间歇性蛋白尿，较少伴有红细胞或白细胞，,70,的蛋白尿患者最终发展成高血压，肾功能衰竭。,部分患者肾损害发展急剧，突然出现急进性高血压，治疗不及时迅速演变为肾功能衰竭，此又称,SSc,“,肾危象,”,，常见于弥漫性,SSc,，往往在起病后,4,年内发生,也是,SSc,重要的死亡原因之一。,SRC,的临床表现,急骤进展的重度高血压,头痛、视力下降、急性左心衰,ARF,少尿、蛋白尿、血尿、颗粒管型,微血管性溶血性贫血,患者血浆肾素水平升高,肾危象的预测因素有下列几点：弥漫性硬皮病；病程小于,4,年；疾病进展快；抗,RNA,多聚酶,抗体阳性；服用大量激素或小剂量环孢霉素；血清肾素水平突然升高。,其他,辅助检查,自身抗体,ANA,：,50,90,斑点或核仁型，后者更具诊断意义,抗,Scl-70,抗体,SSc,相关性抗体，阳性率约,30,抗着丝点抗体,SSc,相关的抗体,80,的,CREST,综合征患者阳性,其他,高球蛋白血症及类风湿因子阳性，合并肌炎时肌酶谱异常，肾损害时有,BUN,和,Cr,异常。,双手,X,线、胸部平片、食道吞钡、心脏超声、肌电图、肾及肌肉活检等可了解各系统损害情况。,皮肤活检,可见网状真皮致密胶原纤维增多，表皮变薄，表皮突消失，皮肤附属器萎缩；真皮和皮下组织内,(,也可在广泛纤维化部位,),可见,T,淋巴细胞大量聚集；真皮下小血管可有早期内皮细胞肿胀、增生和晚期血管壁,“,葱皮样,”,纤维化的闭塞性改变。,诊断,1980,年美国,ARA,分类标准中，凡具备以下一个主要标准或两个次要标准即可诊断为,SSc,。,主要标准,近端皮肤硬化：掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚、变紧和硬化，皮肤改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干,(,胸部和腹部,),。,次要标准,1.,硬指：硬皮改变局限于手指,2.,指尖凹陷性疤痕，指腹消失（缺血所致）,3.,双肺基底部纤维化：胸部,X,线示双肺呈线性、网状或结节，以肺基底部最为明显，可呈弥漫性斑点或,“,蜂窝,”,肺。肺部改变应除外其它肺部疾病所致。,该标准敏感性较低，无法对早期硬皮病作出诊断,EUSTAR,提出了,“,早期硬皮病,”,诊断标准,如果存在：,1.,雷诺现象；,2.,手指肿胀；,3.,抗核抗体阳性；应高度怀疑早期硬皮病的可能，应进行进一步的检查。,如果存在下列两项中的一项，即可以确诊为早期硬皮病：,1.,甲床毛细血管镜异常；,2.,硬皮病特异性抗体，如抗着丝点抗体阳性或抗,Scl-70,抗体阳性。,但早期硬皮病可能与,UCTD,、,MCTD,不易鉴别。,2013,年,EULAR/ACR,制订的新的系统性硬化症分类标准,指标,次级指标,分值,双手指皮肤增厚向近端延伸至,MCP,关节,9,手指皮肤增厚,（仅计分至最高值）,手指肿胀,2,整个手指，远端到,MCP,4,指尖病变,（仅计分至最高值,),肢端溃疡,2,凹陷性疤痕,3,毛细血管扩张,2,异常甲周毛细血管床,2,PAP,和,/,或,ILD,2,雷诺现象,3,任一相关抗体（,ANA/SCL-70/,抗,RNA,聚合酶,III,抗体）,3,诊断要求,9,分,敏感性,91%,，特异性,92%,；,1980,年标准敏感性,75%,，特异性,72%,鉴别诊断,1.,硬肿病,2,嗜酸性筋膜炎,3,混合性结缔组织病（,MCTD,）,4,其它,:,化学物、毒物所致,硬皮样综合征,治疗,尚无特效的药物,治疗措施,病人教育,针对血管病变的治疗,免疫调节、抑制,抗纤维化治疗,一般治疗,病人教育,保暖是针对雷诺现象的重要措施,避免紧张、激动,血管病变的治疗,指端血管病变：,戒烟、手足避冷保暖,钙离子拮抗剂,前列环素类似物,丹参注射液、阿司匹林、潘生丁等,肺动脉高压,口服抗凝剂,利尿剂、强心剂：心功能不全者,吸氧：低氧血症者,CCB,合成的前列环素及其类似物（依前列醇、曲前列环素、贝前列环素钠、依洛前列环素）,内皮素,-1,受体拮抗剂（波生坦、安博森坦）,5,型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）,联合治疗,硬皮病肾危象,ACEI,：依那普利、贝那普利等,血液透析和肾移植：尿毒症,SRC,的,ACEI,治疗,早期积极使用,ACEI,可以使部分病人避免透析治疗,即使病人肌酐升高也要使用,50,的已透析,SRC,病人最终可以脱离透析,SRC,脱离透析的病人的预后同未发生,SRC,的,dSSc,病人相似,SRC,预后,20,年随诊，无肾脏损害表现者，死亡率,10,；有肾损害者死亡率,60,应用,ACEI,以前，,SRC,的一年存活率,22,，五年存活率,18,；应用,ACEI,之后，,SCR,的一年存活率,76,，五年存活率,65,糖皮质激素,有内脏损害的弥漫型,SSc,患者,肌炎、间质性肺炎、心肌病变、心包积液、肾炎、皮肤病变的早期（水肿期）,强的松,30,40mg.d,-1,，连用,3,4,周后逐渐减量，以,15mg.d,-1,维持,不能阻止本病的进展,大剂量可能诱发,SRC,免疫抑制剂,其它,预后,SSc,的预后与其临床分型、内脏受损及病程有关。,局限型患者部分可自发性缓解,弥漫型的致残率和死亡率较高,伴心、肺、肾受损者预后不佳,主要死亡原因为肺部感染及肾功能衰竭等,谢谢大家,