糖尿病足的诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病足的诊断与治疗,定义,糖尿病足是发生于糖尿病患者的、与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和或深层组织破坏。,以肢体麻木，感觉减退，肢端发凉，间歇性跛行，静息疼痛，溃疡及坏疽为特征。,是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一。,糖尿病足流行病学资料,国外资料显示：,在所有因糖尿病住院的有关问题中，糖尿病足占到,47,%。,5%-10%,糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截肢。,糖尿病足是许多国家截肢首位原因。,美国每年实施60000例非创伤性下肢手术中，50%,为糖尿病患者。,85%的截肢起因于溃疡，降低足溃疡的发病，就可以降低截肢率。,糖尿病足溃疡和截肢所带来的医疗消费巨大，在美国此项费用几乎相当于其他糖尿病并发症医疗花费的总和。,我国糖尿病足的患病率不高，城市住院糖尿病患者中约有2%-4%的是糖尿病足入院；,约有10%的糖尿病,患者曾发生过足溃疡。所有糖尿病患者的截肢率在,1%,以下。,全国,14家三级甲等医院2004年糖尿病足的平均住院日数26天，平均住院费用为1.5万元，这个费用大约是糖尿病平均住院费用的4倍。,糖尿病足部病变的分级和分类,糖尿病足溃疡和坏疽的主要原因是神经病变，周围血管病变和感染。根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性。,根据病情的严重程度可进行分级。,糖尿病足的Wagner分级法,分级 临床表现,0级 有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡,1级 外表溃疡，临床上无感染,2级 较深的溃疡，影响到肌肉，无脓肿或骨的感染,3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿,4级 局限性坏疽趾、足跟或前足骨,5级 全足坏疽,发生溃疡高度危险因素,周围神经和自主神经病变，,周围血管病变，,以往有足溃疡史，足畸形，,失明或视力严重减退，,合并肾脏病变特别是肾功能衰竭，,独立生活的老年人，,糖尿病知识缺乏者和不能进行有效的足保护者。,发病机制,主要发病因素：周围血管疾病及微循环障碍，周围神经病变。,诱发因素：创伤，感染，足部结构畸形，异常步态，皮肤或甲趾畸形等。,发病机制,一周围血管病变,糖尿病患者周围血管疾病的发生率为非糖尿病患者的2.53倍。,周围血管动脉硬化导致下肢缺血，严重者发生坏疽。,在血管病变中除大血管病变外，小血管和毛细血管病变亦有其相当重要的作用。,静脉病变。,小血管病变可见其基底膜增厚，血管弹性差，使在灌注压减低时，小动脉代偿性扩张的能力低，在局部损伤时充血反响减弱。,基底膜增厚亦阻止活化的白细胞向组织的移行，局部易发生感染。,毛细血管结构异常和硬化，加重组织缺血和缺氧，促进组织坏死和溃疡。,高血糖对血管内膜的化学刺激。,(二),周围神经病变,周围神经病变包括感觉神经，运动神经和植物神经。,1、感觉神经病变,感觉神经病变，它导致痛觉、温度觉、触觉、振动觉和位置觉的减退或丧失。,感觉神经病变使皮肤完整的保护机制丧失，增加足部损伤的时机(如刺伤、烫伤、擦伤和不自觉的步态改变),使皮肤在出现小的破损或创伤时而不被觉察，诱发或促发溃疡的发生。,2、,运动神经病变,运动神经病变导致小肌肉的废用性萎缩、瘫痪，使屈肌和伸肌平衡失调，导致脚趾呈爪状和跖骨头的突出，增加皮肤擦伤的时机。,3、,植物神经病变,植物神经病变使下肢皮肤出汗减少，皮肤枯燥易破裂和形成裂隙；,植物神经病变尚使动静脉短路增加，皮肤总血流量增加，结果皮温增加(常易给人以假象：足部的循环良好，危险性小),植物神经病变可以导致动、静脉血管张力的异常；,动静脉分流增加时，减低脚趾的灌注压，营养性毛细血管血流量减少，增加糖尿病足的危险性；,足溃疡的患者中约,60%单独表现为神经病变，25%与其他因素混合存在；,糖尿病下肢截肢的患者中60%,与神经病变有关。,三其他危险因素,创伤常是糖尿病足溃疡的诱因,糖尿病足形态改变,感染，糖尿病足溃疡几乎都继发感染，且常为多菌种混合感染，厌氧菌十分多见,。,糖尿病足的检查,1、踝肱指数测定：,踝动脉-肱动脉血压比值是反映下肢血压与血管状态的非常有价值的指标,方法：踝或胫后动脉收缩压/肱动脉收缩压以高的一侧肱动脉收缩压值为基准,结果：正常比值:1.0-1.4,轻度供血缺乏：0.9,中度供血缺乏：0.5-0.7 跛行,重度供血缺乏：0.3-0.5 静息痛,极重度供血缺乏：0.3 足坏死,糖尿病足的检查,2、血液流变学检查,全血粘度,血浆比粘度,全血复原粘度,红细胞聚集指数,红细胞刚性指数,血浆纤,维蛋白原含量上升,糖尿病足的检查,3、下肢,血管彩色多谱勒检查：血管超声和造影检查均可以用于了解下肢血管闭塞程度，闭塞部位和有无粥样斑快，既可为决定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。,血管腔狭窄 血流量 加速度/减速度,早期病变,25%,轻度病变 25%-50%35%-50%,中度病变 50%-75%50%-70%,重度病变：,75%,70%,1.8,4、多普勒超声显像测定各段动脉，可显示动脉结构及功能异常：,(1)动脉内膜粗糙，不光滑，管壁增厚；,(2)管腔不规那么、狭窄、节段性扩张，管径小，管腔内有大小不一的斑块形成，或附壁血栓；,(3)血管走行迂曲，血管狭窄处血流变细，频谱增宽。严重狭窄处可见湍流，彩色镶嵌血流；,(4)收缩期峰值流速增快，狭窄远端血流速度慢；,(5)静脉回流障碍,5、核素扫描,静脉注射核素示踪剂，以检测动脉供血区的血流动力学变化，观测动脉血液分布，血池显像，血液速度，评估动脉功能与病变。,糖尿病足的检查,6、足部X-线检查：,7、动脉造影下肢 糖尿病患者下肢动脉血管造影有其特点，即下肢动脉病变的患病率高，病变范围广，且往往是更远端的病变,8、溃疡外表分泌物的培养,Linde,Kontron,sensormedics,Radiometer,Novametrix,糖尿病足的治疗,一全身治疗,1、严格控制血糖、血脂、血压,2、严格控制感染,3、扩血管，改善组织供血：,4、神经病变的治疗 营养神经药物,5、高压氧治疗,6、改善全身情况(如:纠正低蛋白血症,纠正心衰,改善肝、肾功能等),糖尿病足的治疗,二局部处理,1、水泡的处理：,2、溃疡的处理：,创面处理：每天换药，可用浸有抗生素、胰岛素和654-2混合液、高浓度的生理盐水、橡皮生肌膏、湿润烧伤膏等。,三外科治疗,1、创面重建术是治疗大血管阻塞所致肢端坏疽的重要方法，可使一些患者免于截肢,1血管搭桥术：血管通畅率约60%；,2血管内膜切除术：适用于大血管和局限性动脉阻塞和狭窄；,3经皮血管腔内成形术：对髂动脉闭塞较好；,4血管内激光治疗；,5带蒂大网膜移植术常用于胫前、胫后和腓动脉症。,2、截肢术 经保守治疗无效，为了挽救生命而不得已采取的方法。在不影响截肢平面愈合的情况下，应尽量保存患肢术后的功能及有利于安装假肢。,(四)介入治疗,1,、股动脉穿刺注药：抗凝药，扩血管药，抗生素。,2,、动脉导管置入术：支架，动脉内膜旋切术，血栓取出术。,五干细胞移植血管重建术,糖尿病足病预防五大关键要点美国ADA推荐的5P原那么,Podiatric Care,专科医护人员的定期随访和检查,Protective Shoes,具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度,Pressure Reduction,有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫,Prophylactic Surgery,预防性的外科矫形手术,Preventive Education,患者和医务人员的预防知识教育,ADA 1999,谢谢,