关于酸酯类药物头痛问题的病例李艳芳

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,关于硝酸酯类药物头痛问题的病例,首都医科大学附属北京安贞医院,李艳芳,如何调整治疗方案，减少硝酸酯头痛副作用？,病情介绍,-,病史,患者女性，,48,岁。主因劳累后胸痛,3,个月，加重,1,天入院,03,年,11,月出现劳累后胸痛,部位在胸骨中下段，每次发作,2,3,分钟，共发作两次，未在意。,2004,年,2,月活动后再次出现胸骨中下段疼痛伴紧缩感，向左肩背部放散，持续,10,余分钟才缓解。急诊就医后入院,李艳芳,首都医科大学附属北京安贞医院,个人用药经验分享,病情介绍,-,既往史和体检,否认高血压、高血脂、糖尿病病史。不嗜好烟、酒,父亲患有高脂血症、糖尿病,查体：血压,120/70mmHg,，心率,72,次,/min,，节律规整，心音无增强与减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹部查体阴性,李艳芳,首都医科大学附属北京安贞医院,个人用药经验分享,病情介绍,-,实验室检查,ECG:,窦性心律,70,次/分，,II、III、avF,，,V,1,V,5,导联,ST,段下移,0.1,0.25mv,心肌酶谱,:CK 86U/L,CK-MB 8U/L,cTnI 0.02ng/ml,血脂,:TC 7.8mmol/L,，,TG 4.0mmol/L,，,LDL 4.8mmol/L,，,HDL 0.9mmol/L,空腹血糖,6.0mmol/L,，餐后两小时血糖,11.3mmol/L,李艳芳,首都医科大学附属北京安贞医院,个人用药经验分享,病情介绍,-,诊断,根据患者的病史和临床情况，应考虑诊断为：,冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定性心绞痛,2,型糖尿病,混合性高脂血症,李艳芳,首都医科大学附属北京安贞医院,个人用药经验分享,冠状动脉造影结果及治疗,入院第二天行冠状动脉造影,结果为：左前降支弥漫性病变，近段狭窄最重达90%，中段狭窄6070%；左盘旋支细小，内膜不光滑；右冠脉弥漫性病变，近中段狭窄80%,治疗方案：心外科搭桥手术1支动脉桥和1支静脉桥,术后病情稳定,李艳芳,首都医科大学附属北京安贞医院,个人用药经验分享,病情介绍,-,术后两年,2006年3月起，心绞痛频繁发作，上街买菜即可诱发，故再次入院冠造,结果：1支动脉桥和1支静脉桥均已闭塞,因无法再次行血管重建治疗，应选择内科保守治疗,李艳芳,首都医科大学附属北京安贞医院,个人用药经验分享,病情介绍,药物治疗,药物选择,低分子肝素法安明5000单位 Q12h ih,氯吡格雷波立维75 mg qd po,阿斯匹林 0.1 qd po,5-ISMN缓释胶囊长效异乐定50 mg qd po,酒石酸美托洛尔倍他乐克25 mg bid po,阿卡波糖片拜糖苹50 mg tid po,辛伐他汀舒降之40 mg qn po,多烯酸乙酯软胶囊脉乐康0.5 tid po,李艳芳,首都医科大学附属北京安贞医院,个人用药经验分享,治疗意见,服药后病症明显好转，但患者剧烈头痛，停用5-ISMN缓释胶囊异乐定后头痛消失，但仍有胸痛发作,随后换用5-ISMN缓释片依姆多60 mg qd po，患者胸痛消失，但仍有头痛，程度有所减轻,李艳芳,首都医科大学附属北京安贞医院,个人用药经验分享,讨论,如何调整治疗方案，减少硝酸酯头痛副作用？,治疗方案的选择：将5-ISMN缓释片依姆多剂量减半,李艳芳,首都医科大学附属北京安贞医院,个人用药经验分享,治疗结果,将5-ISMN缓释片依姆多减半30mg qd po，患者头痛病症明显好转，3天后改为60mg qd po，头痛病症逐渐消失，现已坚持服药两年多，病情平稳，能做日常家务，可上街买菜,5-ISMN缓释胶囊异乐定为胶囊，无法掰开服用，临床应用头痛发生率较高，尤其是女性；而5-ISMN缓释片依姆多剂量灵活，可掰开服用，30mg剂量头痛发生率明显降低，待适应后再增加至原剂量。因此，患者依从性较好,李艳芳,首都医科大学附属北京安贞医院,个人用药经验分享,5-ISMN 缓释片依姆多掰开使用仍保持缓释特性，剂量调整灵活,0,血浆,5-ISMN,浓度,(nmol/l),0,400,800,1200,1600,2000,2400,2,4,6,8,10,12,16,14,18,20,22,24,5-ISMN,缓释片（依姆多）,60 mg 1,次,/,天,5-ISMN,缓释片（依姆多）,30 mg 1,次,/,天,时间（,h,）,采用其他的缓释技术的制剂如胶囊不能分开服用，不易于进行剂量调整,Jonsson UE.Eur J Clin Pharmacol,1990,38(suppl 1):s15-9,5-ISMN 缓释片依姆多长期使用头痛副作用小,0,5,10,15,20,25,2,6,12,24,周,有头痛的患者所占的百分比,19.8,2.9,3.9,2.9,106,名平均年龄为,62,岁的稳定型心绞痛患者，服用依姆多,60mg,，,1,次,/,天 共,6,个月,*,P,0.001 vs,第,2,周,*,*,*,5-ISMN 缓释片依姆多最常见的不良反响为头痛，其发生为一过性，随着治疗时间的延长而逐渐消失，患者长期服用耐受性好,Meffert M,et al.Drugs1987;33(suppl 4):104-110.,5-ISMN 缓释片依姆多因头痛而停止服药率低,研究类型病人(%),5-ISMN缓释片依姆多对抚慰剂 4.5,5-ISMN缓释片依姆多 60mgod vs.5-ISMN 20 tid 0.01,长期服用5-ISMN缓释片依姆多 0.9,5-ISMN缓释片依姆多b阻滞剂 4.3,Nyberg G,et al.Eur Heart J,1986,7(10):835-42.,Meffert M,et al.Drugs,1987,33 Suppl 4:104-10.,Uusitalo A,et al.Acta Med Scand,1988,223(3):219-25.,总 结,硝酸酯类药物是治疗冠心病的根底，因冠心病心绞痛严重影响患者的生活质量，故应尽早使用硝酸酯类药物控制病症,硝酸酯类药物的常见副作用为头痛，而不同硝酸酯制剂的头痛发生率明显不同，相比之下，5-ISMN 缓释片依姆多头痛副作用发生率较低，且剂量灵活，掰开后小剂量服用的头痛发生率进一步降低。而且，在小剂量适应后再恢复到原剂量，也大大提高了患者服药的依从性,李艳芳,首都医科大学附属北京安贞医院,个人用药经验分享,谢谢！,