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容,远外侧入路,背景,要点,应用,临床病例,THE BACKGROUND,THE SIGNIFICANCE,RESEARCH REVIEW,THEORETICAL BASIS,解剖,Related research,内 容远外侧入路背景要点应用临床病例THE B,入路背景,远外侧入路,远外侧入路是利用始自中线的枕下马蹄形切口或耳后弧形切口,行一侧枕麟扩大开颅,切除寰椎后弓及部分寰枕关节枕髁内侧部,报了枕骨打开外侧和腹外侧病变的过程。,入路背景远外侧入路远外侧入路是利用始自中线的枕下马蹄形切口或,远外侧入路,-,切口,作类似“曲棍球棒”的皮肤切口:,1.,起自颈后正中线C4棘突,2.,向头部延伸至枕外粗隆,3.,沿上项线向外走行到乳突根部,4.,向下止于乳突尖,远外侧入路-切口作类似“曲棍球棒”的皮肤切口:,远外侧入路,-,翻开皮瓣,枕动脉,椎动脉,左侧,中线,远外侧入路-翻开皮瓣枕动脉椎动脉左侧中线,远外侧入路,-,分离肌肉,枕髁,椎动脉,C1,后弓,C2,后弓,C2,神经,远外侧入路-分离肌肉枕髁椎动脉C1后弓C2后弓C2神经,远外侧入路,-,椎动脉转位,咬除,C1,后弓,打开C1横突孔,将椎动脉向内下方移动,使之远离枕髁,以便于枕髁的磨除。,远外侧入路-椎动脉转位咬除C1后弓,打开C1横突孔,将椎动脉,远外侧入路,-,开颅及磨除枕髁,枕髁,椎动脉,C1,后弓,C2,后弓,C2,神经,骨瓣范围:,上方至下项线,下方至枕骨大孔,外侧至枕髁,磨除枕髁:,磨除枕髁可更好地显露下斜坡和枕骨大孔区前方。磨除枕髁时注意不要暴露舌下神经管内的舌下神经。,椎动脉,枕髁,远外侧入路-开颅及磨除枕髁枕髁椎动脉C1后弓C2后弓C2神经,远外侧入路,-,开硬膜,枕髁,椎动脉,C1,后弓,C2,后弓,C2,神经,可采用曲线切口,从乙状窦后到C2椎板切开。,远外侧入路-开硬膜枕髁椎动脉C1后弓C2后弓C2神经可采用曲,远外侧入路,-,显露范围,枕髁,椎动脉,C1,后弓,C2,后弓,C2,神经,颈内静脉,颈静脉球,椎静脉丛,椎动脉,舌下神经,远外侧入路-显露范围枕髁椎动脉C1后弓C2后弓C2神经颈内静,远外侧入路,-,暴露肿瘤,枕髁,C1,后弓,C2,后弓,C2,神经,枕骨大孔区,腹侧脑膜瘤,远外侧入路-暴露肿瘤枕髁C1后弓C2后弓C2神经枕骨大孔区,暴露范围,相关解剖,延时符,暴露范围,枕外粗隆、上项线、下项线、枕鳞、乳突、枕骨大孔、寰枕关节、枕髁、寰椎、寰椎髁突、寰椎后弓、椎动脉切迹、寰椎横突、白线、横窦、枕窦、环窦、寰枕筋膜、髁静脉、椎静脉丛、椎动脉、小脑半球、枕大池、小脑扁桃体、小脑蚓部、延髓、后正中孔、外侧孔、四脑室、小脑后下动脉、椎动脉、基底动脉、椎基底动脉交界、桥延沟、舌下神经管、舌下神经、副神经、迷走神经、舌咽神经、颈静脉孔、小脑前下动脉、三叉神经、脑干。,暴露范围相关解剖延时符暴露范围枕外粗隆、上项线、下项线、枕鳞,手术适应症,延时符,适应症,枕骨大孔外侧及腹外侧病变,枕骨大孔脑膜瘤及神经鞘瘤(硬脑膜下),枕骨大孔脊索瘤(硬脑膜外),椎基底动脉瘤和血管畸形,寰枢椎侧方肿瘤,手术适应症延时符适应症枕骨大孔外侧及腹外侧病变枕骨大孔脑膜瘤,手术体位,延时符,侧俯卧位,全麻,头架固定管,侧俯卧位,手术体位延时符侧俯卧位全麻头架固定管,入路要点,1.,入路要点,基础远外侧入路再次枕鳞骨窗和寰椎后弓切断的基础上,侧重于枕骨大孔外侧缘寰枕关节内侧缘骨质的处理,解除,枕髁对枕骨大孔腹外侧暴露的影响,故枕髁处理的程度,直接影响暴露的结果。,入路要点1.入路要点基础远外侧入路再次枕鳞骨窗和寰椎后弓切,入路要点,2.,入路要点,椎动脉围绕寰枕关节穿寰枕筋膜入枕骨大孔腹外侧,枕髁,的处理应避免椎动脉的损伤。椎动脉周围丰富的静脉丛以,髁静脉穿枕髁管入颈静脉球,开颅过程中经常会有出血,,以海绵压迫和骨蜡封闭为主,过渡电凝可能导致椎动脉,损伤。,入路要点2.入路要点椎动脉围绕寰枕关节穿寰枕筋膜入枕骨大孔,入路要点,3.,入路要点,此处肿瘤常与密集的血管神经交织在一起,肿瘤切除过程,中需要在血管和神经间隙内进行,有些甚至包裹在肿瘤,内,细小神经血管的处理均要特别慎重。,入路要点3.入路要点此处肿瘤常与密集的血管神经交织在一起,,切口起自,C4,水平,沿中线向上达枕外粗隆,拐相关外水平行于上项线至乳突内侧缘向下,至乳突尖部。,设计要点及步骤:正中失状线;横窦;,C4,棘突;,4,、枕外粗隆;,5,、乳突后缘及尖部。,远外侧入路,-,切口,切口起自C4水平,沿中线向上达枕外粗隆,拐相关外水平行于上项,远外侧入路,-,切口,切开皮肤及肌肉,沿骨膜分离,暴露一次枕鳞和寰椎后弓,避免损伤椎动脉水平段。,远外侧入路-切口切开皮肤及肌肉,沿骨膜分离,暴露一次枕鳞和寰,操作要点及步骤,1、开正中矢状线切口。,2、寻找“白线”,并严格按“白线”分离至枕骨。,3、自正中矢状线切口上缘向外切开至乳突尖部。,4、沿骨膜剥离向外推开肌皮瓣,并依据中线需要暴露的程度剥离对侧枕鳞骨膜,自上而下依次暴露枕外粗隆、枕外嵴、上项线、下项线、枕骨大孔下缘、寰枕筋膜、寰椎和枢椎等骨性标志。,操作要点及步骤1、开正中矢状线切口。,操作要点及步骤,5,、在暴露的过程中可能遇到三个部位的出血:1、枕外嵴两侧枕骨导静脉,引流入枕骨板障。若事先对静脉位置判断准确,推开骨膜时电凝静脉骨膜侧并锐性分离,可有效防止顿性剥离撕裂静脉造成的出血。一旦撕裂,可骨蜡封闭骨孔。2、乳突导静脉位于乳突后缘、上项线以下、枕乳缝附近,穿乳突导静脉孔入乙状窦。处理方法同枕骨导静脉。3、椎静脉丛围绕同侧椎动脉,位于枕骨大孔下缘枕下三角内,其内前行形成髁静脉,前部引流入颈静脉球。出血较上述部位凶猛,主要仪止血海绵压迫为主。,操作要点及步骤5、在暴露的过程中可能遇到三个部位的出血:1、,LOREM 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