公费医疗管理办公室二一五年八月课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,参 保,参保范围：,非在职全日制本科生、研究生均要参保,注意：,1.,在职研究生、少数民族专项计划生、外校交换生默认不参保，如需参保，请提交参保申请书至公医办,2.,休学学生、延期研究生，需到公医办办理参保手续,参 保,1,缴费标准,个人缴纳：,167,元,政府资助：,400,元,学生医保年度：当年的,1,月,1,日至,12,月,31,日。自,2015,年起，未参保的新入学学生，入学当年参加下一年度医保的，自当年,9,月,1,日开始享受相应的城乡居民医保待遇。,缴费标准个人缴纳：167元政府资助：400元学生医保年,2,居民医保卡,-,在校区门诊部、普通门急诊转诊就医时无需出示医保卡,-,到定点医疗机构办理,门特、门慢、产前门诊、,住院,登记时,必须出示居民医保卡,。在其出示居民医保卡前，就医所发生的医疗费用由参保人员自行承担,-,急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示医保卡，参保人的亲属应当在入院,三日内,为其,补办示证,手续,居民医保卡 -在校区门诊部、普通门急诊转诊就医时无需出示,3,-,符合计生政策生育政策，办理门诊产检登记或分娩、终止妊娠住院登记时，除医保卡外，须出示有效的,广东省计划生育服务证,或,婚育证明,-,居民医保卡遗失或重制期间，以,挂失证明,或,重制卡回执,及有效身份证件替代居民医保卡,。,-符合计生政策生育政策，办理门诊产检登记或分娩、终止,4,就医须知,享受医疗待遇范围：,普通门（急）诊,产前门诊,指定慢性疾病,门诊特定疾病,住院,就医须知享受医疗待遇范围：,5,1.,学校指定的各校区首诊医疗机构,北校区：中山大学附属第一医院北校区门诊部,南校区：中山大学附属第二医院南校区门诊部,东校区：中山大学附属第一医院东校区门诊部,珠海校区：中山大学附属第五医院珠海校区门诊部,普通门（急）诊管理,普通门（急）诊管理,6,2.,普通门（急）诊医疗待遇,参保学生在学校校区门诊部就诊所发生的基本医疗费用，按实际收费标准个人支付,10%,，普通门诊专项资金支付,90%,。诊治完毕后个人只需缴纳应缴部分费用。,2.普通门（急）诊医疗待遇,7,3.,报销范围,学生普通门（急）诊医疗报销参照,广州市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录,、,广州市基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录,及有关规定执行，,详见中山大学学生医保信息网,。,对未列入开支范围及不符合报销范围的不得在普通门诊专项资金中列支。对普通门（急）诊医疗费中超出范围和超标准的费用由患者全部自费。,3.报销范围,8,4.,普通门（急）诊转诊、异地急诊就诊,（,1,）转诊,经校区门诊部同意转诊到指定定点医疗机构所发生的门（急）诊基本医疗费用,（,2,）,异地急诊,法定假期、寒暑假期间在户籍所在县级以上公立医疗机构，或实习期在实习地所在县级以上公立医疗机构所发生的,急诊,基本医疗费用,4.普通门（急）诊转诊、异地急诊就诊,9,（,3,）转诊后或异地急诊后报销程序及标准,先,由学生参保人自费结算，后凭,就诊门诊病历、正式的医疗收费票据、门诊费用清单和校园卡,，在就诊日期后,2,个月内，向学生,所在校区门诊部,申请零星报销。经审核后，对基本医疗范围内的合理部分，由专项资金按,60%,比例报销。,门诊专项资金每年最高支付限额,1000,元,/,人。,（3）转诊后或异地急诊后报销程序及标准,10,普通门诊流程,学生需门诊治疗,持校园卡、医保病历到,所在校区门诊部,挂号、诊查、治疗,病情需要转诊到,指定,定点医院,自费结算医疗费用,学生只需交纳个人应交部分,诊治完毕,回校区门诊部进行相关报销,定点医院门诊就医,普通门诊流程学生需门诊治疗持校园卡、医保病历到挂号、诊查,11,产前门诊,参保学生在符合计划生育政策规定的生育期内，可在我市,生育保险定点医疗机构,中选定,1,家,进行产前门诊检查，所发生的符合规定的产前门诊检查医疗费用，居民医疗保险基金按,50,的标准支付，支付限额为每孕次,300,元,/,人。,产前门诊 参保学生在符合计划生育政策规定的生育期,12,指定慢性病,指定慢性病共,17,种，包括：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能,级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。,指定慢性病指定慢性病共17种，包括：高血压病、冠心病、糖尿病,13,参保人患有上述慢性病的，经指定定点医疗机构确诊登记后，可在,具备治疗资格,的定点医疗机构就医。,参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费，居民医保基金最高支付,50,元,/,人,月,。居民医保基金每月最高支付限额标准当月有效，不累积、不滚存。,患有多种指定慢性病的参保人，,最多选择其中三种,指定慢性病，享受相应的门诊医疗待遇。,参保人患有上述慢性病的，经指定定点医疗机构确诊登记后，可在,14,门诊特定疾病待遇,项目类别,起付标准,每月最高支付限额（元）,急诊留观,480,元,/,年度,恶性肿瘤化疗、放疗,无,尿毒症血透、腹透,肾移植术后抗排异治疗,6000,肝脏移植术后抗排异治疗,5500,血友病治疗,慢性丙型肝炎治疗,3000,重型,地中海贫血,3500,慢性再生障碍性贫血,5000,家庭病床,120,元,/,期,门诊特定疾病待遇项目类别起付标准每月最高支付限额（元,15,门慢、门特申请流程,参保人患门诊指定慢性病、门诊特定项目疾病,医保信息系统登记,主诊医生填写,诊断证明书,副主任以上医师或科主任签名,医务部门审核盖章,市医保局审核,定点医疗机构门诊治疗,此审核过程系统自动处理，参保人无需亲自前往,参保人患门诊指定慢性病、门诊特定项目疾病医保信息系,16,基本医疗费用,生育或终止妊娠,住院费用,（符合计生政策）,疾病,意外事故,1,）支付范围：,住院,生育费用,生育或终止妊娠,住院费用,（符合计生政策）,疾病,意外事故,基本医疗费用 生育或终止妊娠（符合计生政策）疾病意外事故1）,17,住院,起付标准及共付段支付比例,医院等级,起付线,基金支付比例,统筹基金支付,个人支付,一级,300,元,85,15,二级,600,元,75,25,三级,1000,元,65,35,患精神病的参保学生在我市基本医疗保险指定精神病专科医院不设起付标准；在综合医院精神病专科病区住院治疗需支付起付标准。,精神疾病在中大附属三院治疗，门慢可定点，住院全自费。,住院起付标准及共付段支付比例医院等级起付线基金支付比例统,18,精神病定点医疗机构,序号,医院名称,待遇类别,医院级别,1,广州白云心理医院（白云区白云大道北,586,号）,精神病床日,一级,2,广州市精神病医院（荔湾区明心路,36,号）,精神病床日,三级,3,白云精神病康复医院（同和握山新村,17,号）,精神病床日,二级,4,广州市民政局精神病院（佛山南海东秀路,143,号）,精神病床日,三级,5,广州市精神病医院江村院区（荔湾区流花路,97,号）,精神病床日,三级,6,广东省第二工人医院精神病区（黄埔区长江路,320,号）,精神病床日,二级,7,广州铁路石门精神疾病康复医院（白云区石井镇石门）,精神病床日,二级,8,广州市萝岗区红十字会医院,(,精神病区,),（萝岗区九龙镇镇龙大道,429,号）,精神病床日,一级,10,广州市番禺区岐山医院（沙湾镇西环路）,精神病床日,二级,11,广州市暨南大学华侨医院综合科、精神病科（限抑郁症）（天河区黄埔大道西,613,号）,支付起付线,三级,精神病定点医疗机构序号医院名称待遇类别医院级别1 广州白云心,19,住院费用支付图示,每次住院纳入基本医疗费用计算的检验检查费用，统筹基金按医疗机构级别设置最高支付标准，一级医疗机构,500,元，二级医疗机构,1000,元，三级医疗机构,1500,元。,基金支付的费用,基本医疗费用,医疗总费用,共付段医疗费用,-,按比例个人自负部分,-,超出三个目录部分,-,按比例自负部分,-,起付标准,住院费用支付图示 每次住院纳入基本医疗费用计算的检验检,20,设立大病保险,在医保年度内，参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中，属于医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过,1.8,万元以上部分由大病保险资金支付,50%,；全年累计超过医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险资金支付,70%,。,在一个城乡居民医保年度内，大病保险资金累计支付参保人员基本医疗费用的年度最高限额为,12,万元。,本办法实施后，参保人连续参加本市城乡居民医保,2,年以上不满,5,年的，大病保险资金年度最高支付限额另外增加,3,万元。参保人连续参加本市城乡居民医保满,5,年的，最高支付限额另外增加,6,万元。,设立大病保险在医保年度内，参保人员住院或进行门诊特定项目治疗,21,住院流程,持,居民医保卡,、有效身份证件等资料到医保定点医疗机构,病人需住院,办理住院手续、治疗,达到出院标准,出院处,持居民医保卡、有效身份证件通过系统结算,病人只需交纳个人应交部分,出院,定点医院,住院流程持居民医保卡、有效身份证件等资料到医保定点医疗,22,举例说明,参保缴费的某大中专学生在三级医院住院,医疗,总费用,自费,金额,部分自付项目费用,自付金额,统筹基金支付金额,起付线,共付段,10000,500,500,1000,2800,5200,个人支付的总费用,自费费用部分自付项目费用起付线（医疗总费用自费费用部分自付项目费用起付线）,共付段个人支付比例,=500+500+1000+(10000-500-500-1000)*35%,=4800,（占总费用的,48,）,基金支付费用,=10000-4800=5200,（占总费用的,52%,）,举例说明医疗自费部分自付项目费用自付金额统筹基金支付金额起付,23,学生医保基金不予支付的情形,有以下情形之一的，其当此治疗发生的医疗费用，基金不予支付：,1.,未经批准，在非定点医疗机构就医的；,2.,自杀、自残的（精神病除外）；,3.,斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违法所致伤病的；,4.,明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外 事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的；,5.,在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；,6.,国家、省、市规定的不予支付的其他情形。,学生医保基金不予支付的情形 有以,24,医保局相关异地就医,大中专学生以下异地就医情形，可按规定到,区医保局,办理追溯报销：,异地急诊住院或急诊留观的；,寒暑假、因病休学期间回到户籍所在地或外地实习期间公立医疗机构进行住院、门特、指定慢性病治疗的；,经市医保局直属分局,审批同意,转诊到市外公立医疗机构住院的。,医保局相关异地就医 大中专学生以下异地就医情形，可按,25,参保人到市医保局直属分局进行零星报销申请，必须携带以下资料：,1,、财政部门印制的医疗费收据（发票）原件；,2,、医疗费用开支明细清单；,3,、病案首页复印件并加盖医院公章；,3,、出院（观）小结或诊断证明，属于门诊特定项目 或指定慢性病的，需提供经,“,申请表,”,复印件；,4,、医疗保险卡正、反面复印件；,5,、经市医保局直属分局根据各种情况要求参保人提供的其它资料,（假期证明、实习证明）,。,零星报销须知,参保人到市医保局直属分局进行零星报销申请，必须携带以,26,查询网站：,中山大学学生医保信息网,http:/,可查询相关医保待遇、报销规定、理赔地点和对外时间、可报销范围等,咨询电话：,中山大学公费医疗管理办公室电话：,84114118,（周二、三、五）、,87333085,（周二、四）,温馨提示,查询网站：温馨提示,27,公费医