丙型肝炎抗病毒治疗与慢性肾脏病课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,丙型肝炎与慢性肾脏病,丙型肝炎与慢性肾脏病,1,内容,丙肝治疗,丙肝相关性肾炎治疗,内容丙肝治疗,2,丙肝治疗,干扰素在1991年开始应用于丙肝治疗,干扰素免疫调节,Kidney International 2008;73(Suppl 109):S1S99.,丙肝治疗干扰素在1991年开始应用于丙肝治疗Kidney I,3,丙肝治疗,蛋白酶抑制剂:Telaprevir,Boceprevir,优势：改善病毒应答,不足：,主要针对丙肝1型,易耐药,易与其他药物发生相互作用,必须与干扰素和利巴韦林合用,易致肾功能受损,N Engl J Med,2011.364(25):p.2417-28.,N Engl J Med,2011.364(13):p.1207-17.,Hepatology,2014,59(1):46-48,丙肝治疗蛋白酶抑制剂:Telaprevir,Bocepr,4,丙肝治疗,聚合酶抑制剂：索非布韦（sofosbuvir）,直接抑制丙肝 NS5B RNA依赖的RNA 聚合酶,针对1-6型,12周持续的病毒应答,N Engl J Med,2013,368(20):1867-1877,N Engl J Med,2013,368(20):1878-1887,丙肝治疗聚合酶抑制剂：索非布韦（sofosbuvir）N,5,丙肝治疗,N Engl J Med,2013,368(20):1867-1877,N Engl J Med,2013,368(20):1878-1887,皮肌炎,特发性血小板减少性紫癜,炎性肠道疾病,间质性肺病,间质性肾炎,多肌炎,银屑病,类风湿关节炎,结节病,系统性红斑狼疮,POSITRON,入选患者组成,丙肝治疗 N Engl J Med,2013,368(2,6,丙肝治疗,索非布韦（Sofosbuvir）说明书,丙肝1-4型,用量：400mg QD,CKD 1-3期无需调整剂量，CKD4-5 无剂量推荐,From Gilead company,丙肝治疗索非布韦（Sofosbuvir）说明书From Gi,7,丙肝治疗,索非布韦上市时间,2013,年,12,月,6,日,(,美国,),2013,年,12,月,13,日,(,加拿大,),2014,年,1,月,17,日,(,欧盟,),索非布韦价格,1000,美元,/,片,代购：,10000,元,/,片,84,万元,(12,周疗程,),丙肝治疗索非布韦上市时间,8,丙肝治疗,Faldaprevir(a protease inhibitor),Deleobuvir(a nonnucleoside polymerase inhibitor),N Engl J Med,2013,369(7):630-639,丙肝治疗Faldaprevir(a protease in,9,丙肝治疗,N Engl J Med,2014,370(3):211-221,Daclatasvir(an HCV NS5A replication complex inhibitor),Sofosbuvir(a nucleotide analogue HCV NS5B polymerase inhibitor),丙肝治疗N Engl J Med,2014,370(3),10,丙肝治疗,Daclatasvir+Sofosbuvir,N Engl J Med,2014,370(3):211-221,丙肝治疗Daclatasvir+SofosbuvirN En,11,丙肝治疗,Protease inhibitor ABT-450,Ritonavir(ABT-450/r),Nonnucleoside polymerase inhibitor ABT-333,The NS5A inhibitor ABT-267,Ribavirin,N Engl J Med,2014,370(3):222-232,丙肝治疗Protease inhibitor ABT-450,12,丙肝治疗,N Engl J Med,2014,370(3):222-232,丙肝治疗N Engl J Med,2014,370(3),13,丙肝治疗,N Engl J Med,2014,370(3):222-232,丙肝治疗N Engl J Med,2014,370(3),14,丙肝治疗,Lancet,2014,383(9916):515-523,Sofosbuvir:HCV NS5B polymerase inhibitor,Ledipasvir:HCV NS5A inhibitor,Fixed-dose,丙肝治疗Lancet,2014,383(9916):5,15,丙肝治疗,Ledipasvir+Sofosbuvir,固定剂量组合片剂（,LDV/SOF,，,90mg/400mg,）新药申请,美国食品药品监督管理局：,2014,年,2,月,10,日,欧洲药品管理局：,2014,年,3,月,27,日,丙肝治疗Ledipasvir+Sofosbuvir固定剂量组,16,丙肝治疗,环孢素,A,：在细胞水平可抑制,HCV,复制,环孢素,A,衍生物：,Alisporivir,NIM811,SCY-635,Miravirsen,：,miR122,抑制剂,Hepatology.2009;49:14601468.,Science.2010;327:198201.,N Engl J Med.2013;368:16851694.,丙肝治疗环孢素A：在细胞水平可抑制HCV复制Hepatolo,17,小结,直接作用抗病毒药物,（Direct-antiviaral Agents,DAA）,Telaprevir,Boceprevir,Sofosbuvir,Faldaprevir,Deleobuvir,Daclatasvir,ABT-450,ABT-450/r,ABT-333,ABT-267,Ledipasvir+Sofosbuvir,小结直接作用抗病毒药物,18,丙肝相关性肾炎,HCV与肾炎的相关，是在研究MPGN时发现HCV的流行率比预期要高,流行病学调查发现，HCV阳性与蛋白尿等CKD的标志物相关,缺乏肾脏病理数据,J Intern Med,2006,260(3):255-262.,J Am Soc Nephrol,2006,17(4):1168-1174.,丙肝相关性肾炎HCV与肾炎的相关，是在研究MPGN时发现HC,19,所有针对HCV治疗的主要RCTs研究，均把肾功能异常的患者排除在外,针对CKD患者丙肝感染的治疗，必须根据患者具体的临床状况来决定,KDIGO guidelines for HCV in CKD.2008,丙肝相关性肾炎治疗,所有针对HCV治疗的主要RCTs研究，均把肾功能异常的患者排,20,KDIGO guidelines for HCV in CKD.2008,丙肝相关性肾炎治疗,KDIGO guidelines for HCV in CK,21,Am J Kidney Dis,2013,61(4):623-637.,丙肝相关性肾炎治疗,Am J Kidney Dis,2013,61(4):623,22,丙肝相关性肾炎治疗,建议丙肝相关性肾炎的患者应考虑抗病毒治疗（弱）,建议冷球蛋白血症性肾病患者应考虑免疫抑制治疗（弱）,建议CKD1和2期丙肝患者，采用聚乙二醇化干扰素和利巴韦林联合抗病毒治疗（弱）,建议CKD3-5期的非透析丙肝患者，采用聚乙二醇化干扰素抗病毒治疗时，需根据肾功能调整剂量（弱）,建议透析的丙肝患者，根据GFR15ml/min/1.73m,2,来调整聚乙二醇化干扰素的剂量（弱）,KDIGO guidelines for HCV in CKD.2008,丙肝相关性肾炎治疗建议丙肝相关性肾炎的患者应考虑抗病毒治疗（,23,干扰素治疗,干扰素单药治疗冷球蛋白血症性肾炎的患者，可获得HCV RNA转阴和肾脏功能的改善，但丙肝复发率高,干扰素联合利巴韦林治疗HCV相关性肾炎，可改善肾功能和蛋白尿,Kidney Int,1994,46(6):1700-1704.,N Engl J Med,1994,330(11):751-756.,Am J Kidney Dis,2004,43(4):617-623.,Kidney Int,2003,63(6):2236-2241.,Nephrol Dial Transplant,2003,18(8):1573-1580.,Nephrol Dial Transplant,2002,17(11):1924-1930.,干扰素治疗干扰素单药治疗冷球蛋白血症性肾炎的患者，可获得HC,24,Fabrizi F等对丙肝相关性肾炎的研究进行meta分析发现（n=145），,干扰素,较,免疫抑制,治疗，能更有效的降低HCV相关肾小球肾炎患者的蛋白尿，但在改善肾功能方面无明显的差异,Int J Artif Organs,2007,30(3):212-219,干扰素治疗,Fabrizi F等对丙肝相关性肾炎的研究进行meta分析发,25,Ohta S等报导干扰素可加重肾炎患者的蛋白尿,Misiani R等发现干扰素可加速免疫疾病的进展,Pietrogrande M等发现干扰素可加重冷球蛋白血症性血管炎的症状,Am J Kidney Dis,1999,33(6):1040-1048.,N Engl J Med,1994,330(11):751-756,Autoimmun Rev 2011;10:444-54.,干扰素治疗,Ohta S等报导干扰素可加重肾炎患者的蛋白尿Am J Ki,26,Am J Kidney Dis,2013,61(4):623-637,干扰素治疗,Am J Kidney Dis,2013,61(4):,27,激素和免疫抑制治疗,Dammacco,F等和Casato,M等的研究发现，激素单用或联合干扰素，对治疗HCV相关的冷球蛋白血症效果不佳,在Dammacco,F等的研究中，美卓乐（16mg）单用1年缓解率为16.7%，而单用干扰素为53.3%，美卓乐、干扰素联用为52.9%,Kamar N等认为，在一些病理病变比较严重的患者（如新月体形成，血管炎等），联合应用抗病毒治疗和激素、免疫抑制治疗可能有效,感染、病毒复制增加、死亡发生率升高,Kidney Int,2006,69(3):436-439.,Blood,1994,84(10):3336-3343,Blood,1997,90(10):3865-3873,激素和免疫抑制治疗Dammacco,F等和Casato,28,利妥昔单抗治疗,利妥昔单抗,可用于HCV相关性肾小球肾炎的治疗，可明显降低蛋白尿,De Vita S发现，单用利妥昔单抗对HCV相关性肾炎的缓解率较激素、硫唑嘌呤和环磷酰胺高。该研究未使用抗病毒药物，治疗前后转氨酶水平无变化。,Blood,2003,101(10):3827-3834.,Transplant Proc,2006,38(7):2308-2310.,Rheumatology(Oxford),2006,45(7):842-846.,Arthritis Rheum,2012,64(3):843-853.,利妥昔单抗治疗利妥昔单抗可用于HCV相关性肾小球肾炎的治疗，,29,Sneller,M.C等亦发现，单用利妥昔单抗对HCV相关性肾炎的缓解率较激素和环磷酰胺高。,Arthritis Rheum,2012,64(3):835-842,利妥昔单抗治疗,Sneller,M.C等亦发现，单用利妥昔单抗对HCV相,30,Saadoun D等发现，利妥昔单抗+干扰素+利巴韦林治疗HCV相关的冷球蛋白血症，较干扰素+利巴韦林抗病毒治疗，可获得更好的肾脏预后,并未对HCV RNA复