临床真菌感染

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床真菌感染,内容介绍,临床真菌感染现状,真菌简介与诊疗基础,药物介绍,真菌感染治疗策略,4,1,2,3,临床真菌感染现状,念珠菌,+,曲霉,=90%,侵袭性真菌感染,真菌简介与诊疗基础,真菌细胞壁结构,核苷类似物,-(1,3)-D-,葡聚糖,麦角固醇,多烯,三唑类,真菌细胞膜,磷脂双分子层,-(1,6)-,葡聚糖,-(1,3)-D-,葡聚糖合成酶,葡聚糖合成抑制剂,细胞核,棘白菌素,真菌简介与诊疗基础,G,试验和,GM,试验,项目,检测对象,意义,假阳性,G,试验,(1,3)-,D-,葡聚糖,除隐球菌、接合菌外的所有深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌、曲霉菌、卡肺,静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；链球菌血症,GM,试验,半乳甘露聚糖,侵袭性曲霉菌感染的早期诊断,半合成青霉素尤其是哌拉西林,/,他唑巴坦；血液透析；自身免疫性肝炎；食物污染,真菌简介与诊疗基础,菌丝的意义,菌丝（,-,）,1,）不产菌丝的真菌感染。,2,）真菌处于静息状态，为带菌者。,治疗,：根据临床症状、病人情况、是否存在高危因素、存在多少酌情给与经验性治疗。,菌丝（,+,）,1,）酵母类真菌（多为白念）繁殖过程中形成芽孢连接,假菌丝,2,）霉菌营养或繁殖菌丝，为真菌丝（如毛霉菌，曲霉菌感染）,治疗,：说明致病真菌处于,活动期，繁殖期,，可以诊断为真菌感染。应开始抗真菌治疗,真菌简介与诊疗基础,胸部,CT:,播散性念珠菌病（光晕征）,真菌简介与诊疗基础,胸部,CT:,侵袭性曲霉菌肺病,药物介绍,药物基本分类,抗真菌药,三唑类,各种康唑,多烯类,制霉菌素,两性霉素,B,棘白菌素类,各种芬净,核苷类似物,氟胞嘧啶,药物介绍,各种药物的抗真菌谱比较,AMB,：两性,B,；,FCZ,：氟康唑；,ITZ,：伊曲康唑；,VCZ,：伏立康唑；,PCZ,：普沙康唑；,RCZ,：拉夫康唑；,CF,：卡泊芬净；,MF,：米卡芬净；,AF,：阿尼芬净,新一代三唑类,药物介绍,两性,B,（,1,）,作用机制,：通过与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，形成细胞膜通道，导致细胞内重要物质渗漏。,抗菌活性,：广谱，卡肺无效，对皮肤癣菌效果不明，土曲霉、赛多孢霉天然耐药,药代动力学,：半衰期长,(24h),，可每日单次给药，蛋白结合率,90%,，血药浓度相对较低，不进入脑脊液,药物介绍,两性,B,（,2,）,不良反应,：毒副作用显著：即刻反应（发热、静脉炎）及肝、肾、血液、心脏毒性及低钾等。严重肝病患者禁用。,临床应用,：敏感真菌的深部感染：如侵袭性曲霉病、念珠菌血症、隐球菌脑膜炎（鞘注）、毛霉病等,用法,：爬坡,药物介绍,两性,B,脂质体,为减少两性,B,的毒副作用，发展了三种以脂质为运载工具的,AmB,：,Abelcet,、,Amphotec,（安浮特克）、,Ambisome,抗菌谱与抗菌作用与常规制剂相同，剂量需达,3-5,倍,多分布于网状内皮系统，减少了在肾组织中的分布，降低肾毒性,在一定程度上减轻发热等急性反应，但个别制剂耐受性差,药物介绍,氟胞嘧啶,作用机制,：干扰真菌,DNA,合成，抑制真菌生长,抗菌活性,：对隐球菌属、念珠菌属（包括光滑念珠菌）有效，对暗色真菌、曲菌等有一定作用。,药代动力学,：口服吸收迅速完全，蛋白结合率低，可进入脑脊液，炎症时达血浓度的,50,90,不良反应,：胃肠道反应、皮疹、肝毒性、血液系统、神经系统损害等。严重肾功能不全者禁用。,临床应用,：主要与两性霉素,B,联合使用发挥协同作用,耐药趋势,：单用本品易引起耐药性,药物介绍,氟康唑,/,大扶康,/,扶达,(1),体外抗菌活性,：对新生隐球菌、多数念珠菌和皮肤癣菌、马拉色菌有效。对皮炎芽生菌、粗 球孢子菌、荚膜组织胞浆菌和巴西副球孢子菌有抗菌作用。对克柔念珠菌和光滑念珠菌不敏感。,药代动力学,：口服及静脉给药生物利用度相近（,90%,），食物不影响吸收。分布迅速而广泛，能透过血脑屏障。蛋白结合率约,12%,，排除半衰期一般为,30,小时，,90%,以上经肾脏排出。,药物介绍,氟康唑,/,大扶康,/,扶达,(2),不良反应,：最常见胃肠道反应，头痛以及一过性血清转氨酶升高、皮疹等。唑类药物过敏史者禁用。妊娠 期、哺乳期慎用。,临床应用,：念珠菌感染治疗及高危人群的,预防,；脑膜以外的隐球菌病的治疗及隐球菌脑膜炎的维持治疗；还可用于双相真菌、皮肤癣菌等感染的治疗。,耐药趋势,：,克柔念珠菌和光滑念珠菌天然不敏感,，临床有白念珠菌获得性耐药的报道。,药物介绍,伊曲康唑,/,斯皮仁诺,(1),抗菌活性,：抗菌谱广，对于念珠菌、隐球菌、马拉色菌等酵母菌有效，对曲霉、皮肤癣菌等丝状菌也有 效。对双相真菌、暗色真菌等也有抑制作用。,药代动力学,：口服胶囊吸收差,(,约,37,),，口服混悬液生物利用度,55,，蛋白结合率,99.8%,，,T1/2 15-20h,，多次 给药后可达,30,40h,。主要在肝内代谢，尿中排出,1%,，脑脊液内浓度低,药物介绍,伏立康唑,/,威凡,(1),体外抗菌活性,：抗菌谱广，对念珠菌（包括氟康唑耐药的念珠菌）、新生隐球菌、毛孢子菌都有良好的抑制活性。对霉菌如曲霉、尖端赛多孢、镰刀菌和双相真菌等均有抑制作用，对于接合菌无抑制活性。,药代动力学,：,口服吸收迅速，生物利用度高,(96%),，体内分布广泛，能穿透脑膜，经肝脏代谢，肾脏排泄。肾功能减退者不宜用注射剂,慢性肝病患者药物暴露量增加,药物介绍,伏立康唑,/,威凡,(2),不良反应及禁忌：,视觉异常，发热，皮疹，碱性磷酸酶或 胆红素水平升高,周围性水肿,急性肾衰竭,血尿,;,腹痛恶心,;,低血糖,低钾血症,肝功能异常、血肌酐升高、黄疸、胆汁淤积性黄疸。禁与特非那定、阿司咪唑、西沙必利、匹莫齐特、奎尼丁、西罗莫司、利福平等合用,临床应用,：,侵袭性曲霉菌病,，对氟康唑耐药的侵袭性念珠菌感染，赛多孢霉和镰刀菌感染；主要用于治疗免疫缺陷患者进行性、可能威胁生命的感染。,耐药趋势,：个别耐药曲霉和唑类药物交叉耐药菌株的出现值得关注。,药物介绍,卡泊芬净,/,科赛斯,(1),抗菌活性,：对于念珠菌、曲霉、双相真菌以及肺孢子菌均有较好的效果。对氟康唑、两性霉素,B,或氟胞嘧啶耐药念珠菌有作用；,对于隐球菌不敏感,药代动力学,：口服不吸收，静滴后,t1/2 9-11h,，蛋白结合率,97,，在肝内代谢，尿中排出,41,，粪便中,34,。,药物介绍,卡泊芬净,/,科赛斯,(2),不良反应及禁忌,：少，无肾毒性、肝毒性也小,临床应用,：,70mg/d,为负载量，,50mg/d,维持。在与多烯类、唑类的联合用药中，未观察到拮抗作用，大部分为相加作用，也有少数为协同作用。,耐药趋势,：仅有极个别耐卡泊芬净的念珠菌报道。,药物介绍,米卡芬净,/,米开民,与卡泊芬净类似,真菌感染治疗策略,早期诊断、早期治疗！,真菌感染治疗策略,层次,诊断标准,治疗策略,高危患者,艾滋病,中性粒细胞减少或缺乏,器官移植（包括骨髓移植）,消耗性疾病（如糖尿病、尿毒症、恶性肿瘤、肝硬化等，大面积烧伤）,广谱抗生素,糖皮质激素，细胞毒药物，免疫抑制剂、放疗,各种留置导管与侵入性操作,预防用药,宿主（或危险）因素,临床特征,b,微生物学,组织病理学,拟诊,+,a,+,-,-,经验性治疗,临床诊断,+,+,+,c,抢先治疗,确诊,+,+,+,d,+,靶向治疗,诊断策略（深部真菌病）,a,：原发者可无宿主或危险因素；,b,：包括影像学；,c,：肺组织、胸腔积液或血液培养阳,性；,d,：包括特异性真菌抗原检测阳性及合格痰标本连续,2,次分离到同一种真菌,治疗策略,对象举例,常用药物,预防用药,接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者,急性淋巴细胞白血病的诱导阶段,粒细胞缺乏并应用大剂量激素,接受利妥昔单抗或嘌呤类似物联合化疗的淋巴瘤患者,出现粒细胞及淋巴细胞双重减少,重症再障,氟康唑、伊曲康唑,经验性治疗,对未知原因持续发热的粒缺病人,对广谱抗生素无效病人,伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,抢先治疗,血清,G,、,GM,试验；肺部高分辨,CT,肺泡支气管灌洗液培养；真菌,PCR,氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素,B,、卡泊芬净等,靶向治疗,微生物学证据（镜检、培养或特殊染色）,针对性治疗,真菌感染治疗策略,治疗策略,过度治,疗风险,2009 IDSA,指南,确诊念珠菌病的治疗推荐：念珠菌血症,2009 IDSA,指南,侵袭性肺曲霉病治疗指南,2009 IDSA,指南,侵袭性肺曲霉病治疗指南,2009 IDSA,指南,侵袭性肺曲霉病治疗指南,侵袭性肺曲霉病的最短疗程为,6-12,周,免疫缺陷患者,应在免疫缺陷时期持续治疗,直至病灶消散,病情稳定的患者中,口服伏立康唑可,长期维持治疗,已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中,若预期将发生免疫抑制,重新应用抗真菌治疗能预防感染复发,(A-III).,真菌感染治疗策略,抗真菌药物安全性概览,真菌简介与诊疗基础,了解麦角固醇,麦角固醇是真菌细胞膜的重要成分,作用,：维持细胞膜的流动性、生物调节及立体结构,真菌简介与诊疗基础,了解麦角固醇,近年来认识到肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（,RAAS,）在本病发生发展中起作用,ACEI,和,A,RB,能减轻蛋白尿、控制高血压、保护肾功能,