CRRT在ICU中的应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,血液净化,在ICU中的应用,LOGO,血液净化技术（,Blood purification technic),概述,第二次世界大战期间，加拿大的Murray和Delmore研制成功第一台人工肾机，并于l946年用于临床治疗肾衰竭，以后血液净化技术得到快速发展。,血液净化,是把患者血液引至体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质净化血液达到治疗疾病的目的。,它主要包括,血液透析,（,HD,）,、血液滤过,(HF),、,连续性动静脉,血液滤过,（,CAVH),、血液灌流,(HP),、血浆置换,(PE),、,腹膜透析（Peritoneal dialysis）,、,连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）,等。,水分及溶质清除原理,1.,弥散（Diffusion）,：,清除溶质,（尿素氮、肌酐、尿酸、水、电解质、酸碱物质）,的主要方式。依靠,浓度差,进行转运。,浓度高,浓度低,血透以,弥散,为主,血液,透析液,浓度差,尿素、肌酐、电解质、中分子物质,碳酸氢根、醋酸盐、钙等,注：透析膜有一定的孔隙，超过膜孔隙的大分子物质不能通过,2.,对流（Convection）：,清除中大分子溶质（炎性介质）为主，压力差，血滤以对流为主,溶质随溶液移动的方向通过半透膜，不受溶质分子质量及浓度梯度差的影响。跨膜的动力是膜两侧的水压差。,对流转运,3.,超,滤（Ultrafiltration）,：即在一定的压力,（渗透压、静水压）,下，使小分子溶质和溶剂穿过一定孔径的特制的薄膜，而使大分子溶质不能透过,。,滤出水分为主，压力差,。,血液净化技术,血液透析,（,HD,）,血液滤过,(HF),血液灌流,(HP),血浆置换,(PE),连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）,血液透析（,Hemodialysis,，,HD,）,根据Gibbs-Donnan膜平衡原理，,将患者,血液,与,透析液,同时,引入透析器，,在透析器的两侧呈,反向流动,。,使血液中的废物排向透析液，透析液中的离子和碱基等移到血液中，经过,交换,的“干净”血液出透析器后通过与静脉连接的管道回到体内,。,血液透析（,HD,）,血液滤过（,Hemofiltration,HF,）,模拟正常人肾脏的肾小球滤过原理，以,对流,的方式,滤过,清除血液中的水分和尿毒症物质，是一种比HD更接近正常肾小球滤过生理的肾脏替代疗法。,与细胞外液成分相似的电解质溶液,压力-13.33-53.2KPa,（水分及溶质）,血液灌流（,Hemoperfusion,HP),将患者动脉血,引出体外，与固态吸附剂接触，以,吸附,的方法清除毒物、代谢产物，然后再回输体内。,活性炭,吸附树脂,HP能有效去除,血液内肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物，,但不能去除,尿素、磷酸盐、水分及电解质,。,因此治疗尿毒症时，一般应与HD或HF联用。,血浆置换疗法（,Plasma Exchange therapy,PE),将患者血液引入,血浆交换装置,，将分离出的血浆弃去，并补回一定量的血浆，藉以清除患者血浆中抗体，激活免疫反应的介质和免疫复合物。,连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT,）,又称,连续性血液净化(continuous blood purification，CBP),，,是近十余年获得较大发展的一门新的血液净化技术,。,定义：,是以,缓慢的血流速和（或）透析液流速,，通过,弥散和（或）对流,，进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法的统称。,CRRT的,优点,保证患者有稳定的血流动力学,；,持续稳定地控制氮质血症,、,电解质和水盐,代,谢,；,不断清除循环中存在的毒素和中分子物质；,清除炎症介质；,按需要提供营养补充。,CRRT,适应症,从病生角度,1.,容量负荷过多或容量治疗受限,2.,严重酸碱和电解质紊乱,3.,清除溶质（包括代谢产物、炎性介质、药物、毒物等）,4.,调节体温,CRRT,适应症,从疾病角度,:,CRRT的治疗范围已远远超过了肾脏病领域,.,急性肾衰竭（ARF）伴有心功能障碍、脑水肿,及高分解代谢,；,系统性炎症反应综合征（,SIRS,）,急性坏死性胰腺炎,急性肺损伤,暴发性肝功能衰竭,充血性心力衰竭,其他,：药物、毒物中毒、严重的乳酸性酸中毒、挤压伤综合征、急性溶血、高热、中暑等。,CRRT的,缺点,需要连续抗凝；,间断性治疗会降低疗效；,滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；,乳酸盐对肝功能衰竭患者不利；,能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；,费用较高；,尚无确实证据说明CRRT可以改善预后,。,CRRT,治疗时的护理,密,切监测,生命体征,、血氧饱和度、,CVP,持续心电监护,血管通路的管,理,体温、血压、血糖的监测,血电解质及肾功能,的监测,基础护理,心理护理,CRRT治疗时的护理,血管通路的管,理,保持管路通畅,治疗前向双腔导管分别抽取回血,只有抽、推都通畅才可以连接机器引血,;,如怀疑导管内血栓形成,先用小剂量尿激酶溶栓,无效给以拔管后重新置管；,遵医嘱给予定时盐水冲洗管道,有肝素透析常规生理盐水,Q2H,冲洗,200ml,无肝素透析,QH,冲洗管路；,监测凝血象维持活化凝血酶时间,(APTT)(,正常,3045,秒,),凝血时间,(PT)(,正常,1621,秒,),；,CRRT,治疗时的护理,血管通路的管,理,抗凝,使用的护理,:,准确给予肝素的用量,从前稀释入路,监测,PT,和,APTT,的情况,;,观察病人全身皮肤、口腔有无出血点,大便的颜色和气道分泌物的性质,;,冲洗时观察滤器的颜色,正常时治疗滤器颜色应是均匀淡红色,若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血。,CRRT,治疗时的护理,血管通路的管,理,静,脉导管护理,严格无菌操作下配合医生置管,用无菌敷贴固定,;,治疗结束后用肝素液 封管,每天换药,如有渗液、渗血及时更换敷贴,。,先抽出管路中保留的肝素液,再看回血是否通畅,若通畅再次封管。,对烦躁患者给予适当约束或使用镇静剂,防止导管意外脱出。,CRRT,治疗时的护理,体温、血压、血糖的监测,体温降低的原因：,大量液体被置换；清除炎症因子；血液被引出体外，外界温度低于机体温度。,护理措施：,连续体温监测；保暖；提高室温；使用输液加温器等。,血压下降的原因：,血液被引出体外,体内血容量减少引起。,护理措施,：降低超滤率；从外周加快补液；,510min,观察血压,必要时使用升压药、持续有创血压监测。,血糖监测和护理：,许元文等,4,等认为使用低糖置换液或透析液,患者的血糖控制较好。遵嘱监测血糖，,Q1h,或,Q2h,，根据血糖使用胰岛素或,50%Gs,。,CRRT,治疗时的护理,血电解质及肾功能,的监测,急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。,配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，,严格执行查对制度，无误后方可用于病人。,治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。,CRRT,治疗时的护理,密,切监测,生命体征,、血氧饱和度、,CVP,持续心电监护,血管通路的管,理,体温、血压、血糖的监测,血电解质及肾功能,的监测,基础护理,心理护理,小结,血液净化技术,：,血液透析,（,HD,）,、血液滤过,(HF),、,血液灌流,(HP),、血浆置换,(PE),连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）,CRRT,：优缺点、适应症、护理,水分及溶质清除原理,：弥散、对流、超滤、吸附,Thank you,