临床护理技术操作常见并发症预防处理规范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床护理技术操作常见并发症预防处理规范,第六章,监测与急救技术,一、体温测量（口温）,常见并发症,临床表现,原因,预防及处理,体温不准确,体温计数值与患者实际病情不符。,1,、体温计的质量不合格。,2,、测温时间不足。,3,、体温计放置位置不正确。,1,、使用合格体温计，测温前检查体温计。,2,、婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作等患者，应监测测温过程。,3,、严格遵守测温操作规程，有疑异重新测量。,皮肤粘膜损伤,皮肤粘膜破损，局部发红、疼痛。,1,、患者测体温时不慎导致体温计折断，玻璃碎屑刺破粘膜。,立即清除玻璃碎屑，对症处理。,二、心电监测,常见并发症,临床表现,原因,预防及处理,电极片粘贴处皮肤过敏,1,、电极片粘贴处皮肤潮红、瘙痒或有皮疹。,2,、局部皮肤破损。,1,、电极片粘贴时间过长，透气性能差。,2,、患者皮肤敏性强。,1,、过敏处皮肤可用抗过敏药膏外涂，对过敏的患者应选择低致敏的透性好的电极片。,2,、观察局部皮肤情况，每天更换电极片和粘贴位置。,3,、皮肤破损处给予对症处理。,三、胸外心脏按压术（成年人，使用简易呼吸器）,常见并发症,临床表现,原因,预防及处理,损伤性血、气胸,1,、患侧肺萎陷，出现胸闷、气急、干咳，甚至呼吸困难。,用力过大过猛或用力不当，导致肋骨骨折。,1,、按压平稳、有规律、不间断进行，位置、力度要正确。,2,、行胸腔穿刺排气，胸腔闭式引流术。,3,、吸氧、机械辅助通气。,4,、预防感染。,肋骨骨折,1,、局部疼痛。,2,、胸壁血肿。,3,、连枷胸、反常呼吸。,4,、胸廓挤压试验有间接压痛。,5,、,X,线胸片：显示肋骨骨折。,1,、用力过大或用力不当。,2,、按压位置不当，按压动作不正确。,3,、骨质疏松,1,、按压要平稳、有规律、不间断进行，位置、力度要正确。,2,、止痛、固定胸壁及预防肺部感染，消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅。,心脏创伤,1,、心前区疼痛。,2,、心律失常。,3,、心肌酶增高。,胸壁直接受压力撞击，一般较轻，多为心脏挫伤。,1,、按压要平稳、有规律、不间断进行，位置、力度要正确。,2,、卧床、心电监护。,3,、抗心律失常,纠正低血钾。,四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）,常见并发症,临床表现,原因,预防及处理,低血压,头晕、眼花、乏力。,可能与心肌损害有关。,患者情况好，可不必处理，多数可自行回复。,急性肺水肿,气促、呼吸困难、心率加快、咳嗽、咳粉红色泡沫痰。,转复后，左、右心功能并不一定同时恢复，左心机械功能的恢复明显迟于右室。,1,、复律前先纠正心功能不全。,2,、发生立即给予取端坐位。,3,、给予强心、利尿、扩血管药物治疗。,4,、酒精湿化及氧。,5,、双下肢下垂，减少回心血量。,心律失常,1,、即刻出现的常有房早、室早、交界性逸搏。,2,、偶有频繁室早、短阵室速。,3,、极少数可出现室颤。,1,、低血钾。,2,、高能量复律。,3,、洋地黄中毒等。,1,、严格掌握适应症，尽可有选择低能量。,2,、必要时使用利多卡因静滴预防。,3,、一般注射利多卡因处理。,常见并发症,临床表现,原因,预防及处理,肺栓塞,1,、咳嗽，咯血痰。,2,、胸痛，呼吸困难。,1,、房颤持续时间长，左房显著增大，尤以术前未接受抗凝治疗者为多。,1,、减少和避免血栓形成的各种因素。,2,、对症处理。,皮肤灼伤,1,、除颤部位可见局部红斑。,2,、严重者可见除颤部位皮肤变黑，灼痛。,1,、操作时电极板未紧贴皮肤。,2,、电板板涂抹导电糊不足。,1,、操作时电极板应紧贴患者皮肤。,2,、电极板充分涂抹导电糊。,3,、轻微灼伤可不处理或外涂烧伤膏，严重按烧伤处理。,四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）,五、洗胃法,常见并发症,临床表现,原因,预防及处理,上消化道出血,1,、洗出液呈淡红色或鲜红色。,2,、胃部不适、胃痛，严重者脉搏细弱、四肢冰凉、血压下降、呕血、黑便等。,1,、插管损伤。,2,、慢性胃病经毒物刺激使胃粘膜充血、水肿、糜烂。,3,、患者剧烈呕吐造成食道粘膜撕裂。,4,、洗胃机的抽吸造成胃粘膜破损和脱落,1,、插管动作轻柔、快捷，深度适宜，成人距门齿,50cm,左右。,2,、抽吸胃液时负压适度，对昏迷、老年患者选用小胃管、小液量、低压力抽吸。,3,、发现抽吸液混有血液应暂停洗胃，经胃管注入胃粘膜保护剂、制酸剂、止血药等。,4,、大出血时及时输血，予补充血容量。,咽喉、食管粘膜,损,伤、水肿,口腔内可见血性分泌物，咽喉疼痛，吞咽困难,插管过程中患者不合作，致使咽部及食管粘膜损伤。,1,、清醒的患者做好解释工作，尽量取得配合。,2,、合理、正确使用开口器，操作轻柔，严禁动作粗鲁。,3,、咽喉部粘膜损伤者，可予药物雾化吸入，食管粘膜损伤者可适当使用制酸剂及粘膜保护剂。,急性胃扩张,1,、腹部高度膨胀。,2,、呕吐反射消失。,3,、洗胃液洗出困难。,1,、洗胃管孔被食物残渣堵塞，洗胃液只进不出，多灌少排。,2,、洗胃过程中未及时添加洗胃液，空气吸入胃内。,1,、洗胃过程中，保持灌入液量与抽出液量平衡，严格记录出入洗胃液量。,2,、洗胃过程中严密观察病情变化。,3,、对已经发生急性胃扩张的患者，予取半卧位，将头偏向一侧，查找原因对症处理。,五、洗胃法,常见并发症,临床表现,原因,预防及处理,胃穿孔,1,、腹部隆起，剧烈疼痛，腹肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音消失。,2,、脸色苍白，脉细速。,3,、腹部平片可发现膈下游离气体，腹部,B,超检查可见腹腔有积液,1,、多见于误食强酸强碱等腐蚀性毒物而洗胃者。,2,、患者患有活动性消化道溃疡、近期有上消化道出血、肝硬化并发食道静脉曲张等洗胃禁忌症者。,3,、洗胃管堵塞出入量不平衡，短时间内急性胃扩张，继续灌入液体，导致胃壁过度膨胀，造成破裂。,4,、医务人员操作不慎，大量气体被吸入胃内致胃破裂。,1,、误服腐蚀性化学物品者，禁止洗胃。,2,、加强培训洗胃操作技术，洗胃过程中，保持灌入与抽出量平衡，严格记录出入洗胃液量。,3,、洗胃前详细询问病史，有洗胃禁忌症者，一般不予洗胃。有消化道溃疡病史但不处于活动期者洗胃液应相对减少，一般,300ml/,次左右，避免穿孔。,4,、电动洗胃机洗胃时压力不宜过大，应保持在,100mmHg,左右。,5,、洗胃过程中应严密观察病情变化，如神志、瞳孔、呼吸、血压及上腹部是否饱胀，有无烦躁不安、腹痛等。,6,、胃穿孔者立即行手术治疗。,窒息,呼吸困难、紫绀、呛咳、烦躁不安、严重者可致心跳骤停。,1,、胃管或洗胃液的刺激引起呕吐反射或昏迷患者误吸引起窒息。,2,、口服毒物对咽喉部的刺激损伤造成喉头水肿。,3,、插入胃管的位置错误，洗胃液误入气管引起窒息。,1,、插管前在胃管上涂上一层液体石蜡，减少喉头的刺激。,2,、患者取侧卧位，保持呼吸道通畅。,3,、确认氧气、吸引器、气管插管、呼吸机、心脏起搏器等装置设备，如发生窒息，立即停止洗胃，及时报告医生进行抢救。,第七章,营养与排泄,一、协助进食和饮水,常见并发症,临床表现,原因,预防及处理,口腔粘膜损伤,口腔粘膜充血、水肿、破溃、出血。,进食过热、过冷或过硬食物。,1,、不宜进食过热食物，以患者能耐受为宜。,2,、进食软硬适度、易消化食物，避免辛辣刺激或油炸食物。,呛咳,剧烈咳嗽,食物误入气管。,1,、协助进食宜取半卧位或坐位，抬高床头，以协助患者更好进食。,2,、进食期间，随时观察患者进食情况，如发现异常，宜休息处刻再进食，或及时少量饮水以缓解症状。,3,、观察有无呛咳，如有少量呕吐物呛入气管，可轻拍背部，协助其将呕吐物咳出。,胃肠道症状,恶心、呕吐、腹胀、腹痛。,1,、进食过多、过快，引起口咽部刺激反应。,2,、进食不易消化的食物。,1,、提倡细嚼慢咽，少量多餐。,2,、呕吐时，尽量让患者头偏向一侧，以防止呕吐物吸入呼吸道，发生窒息、吸入性肺炎。,3,、进食后不可即刻平卧，以免引起食物返流。,二、完全胃肠外营养支持,常见并发症,临床表现,原因,预防及处理,电解质紊乱,1,、低钾血症表现为乏力、纳差、腹胀、心悸等。,2,、低磷血症表现为四肢无力和关节痛、肢端麻木、言语模糊不清等。,3,、低钙血症表现为下肢肌肉痉挛或抽搐等。,1,、需要量增加而供应量不足。,2,、胃肠外营养制剂一般不含磷酸盐和钙，长期进行胃肠外营养支持治疗易发生低磷、低钙血症。,1,、定期监测电解质，按需补充，防止过量。,2,、长期胃肠外营养，应从静脉补充磷盐和钙盐,高糖血症,1,、早期无症状，血糖增高，后期出现大量尿糖、恶心、呕吐、腹泻、意识障碍、头痛等。,2,、严重者出现抽搐、昏迷，甚至死亡。,1,、葡萄糖或高渗溶液输注过快，超越机体能耐受的限度。,2,、未及时给予足量的外源胰岛素。,1,、液体均匀分配在,24h,内输入，从少量开始，缓慢输入，监测血糖、尿糖，根据总量调节，机体适应后加快并维持一定的速度。,2,、根据血糖值调节胰岛素用量。,3,、当需停止胃肠外营养治疗时，输液速度应在,48h,内逐渐减慢。,三、鼻饲法,常见并发症,临床表现,原因,预防及处理,粘膜受损,鼻咽部和食管粘膜损伤、出血。,1,、反复插管或因患者烦躁自行拔出胃管。,2,、长期留置胃管对粘膜的刺激,1,、操作前向患者解释，操作过程中动作轻柔。,2,、鼻粘膜损伤引起的出血量较多时遵医嘱给药。,误吸反流,鼻饲过程中出现呛咳、气喘、心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸出鼻饲液。,1,、胃管脱出或移位。,2,、体弱、年老或意识障碍的患者反应差，贲门括约肌松弛。,3,、患者胃肠功能减退，鼻饲速度过快，胃内容物潴留过多，腹压增高等。,1,、昏迷患者翻身应在鼻饲前进行。,2,、对危重患者，鼻饲前应吸净气道内痰液、鼻饲时和鼻饲后取半卧位。,3,、息饲前应先检查胃管位置并确定胃定在胃内。,4,、误吸发生后立即停止鼻饲，吸出气道内吸入物后胃管接负压引流。,三、鼻饲法,常见并发症,临床表现,原因,预防及处理,水电解质代谢紊乱,1,、低钾、低钠等。,2,、高血糖或低血糖。,1,、患者自身疾病影响。,2,、鼻饲液营养不均衡。,1,、根据患者情况选用合适的鼻饲配方。,2,、加强血糖监测。,3,、监测患者出入量和血清电解质变化及尿素氮的水平。,胃肠道并发症,1,、恶心、呕吐。,2,、腹胀、胃潴留。,3,、腹泻或便秘。,1,、胃肠蠕动减弱，消化不良。,2,、灌注速度过快、营养液浓度过度。,3,、温度过高或过低，刺激肠蠕动增强。,4,、食物中各营养成分经例不合适或患者不耐受。,1,、每次鼻饲量不超过,200ml,，间隔时间不少于,2,小时。,2,、患者病情许可的情况下鼓励其多活动，促进胃排空。,3,、调整营养液配方。,4,、鼻饲温度以,37,42,为宜，浓度同低到高，容量由少到多。,5,、便秘或腹泻时遵医嘱使用药物。,6,、腹泻患者做好肛周皮肤护理。腹泻严重时可暂停喂食。,四、导尿术,常见并发症,临床表现,原因,预防及处理,尿路感染,1,、尿频、尿急,尿痛。,2,、寒颤、发热。,3,、脓性分泌物。,1,、无菌技术不符合要求。,2,、导尿时破坏了尿道粘膜。,3,、前列腺肥大致尿潴留，增加了感染的机会。,1,、严格执行无菌操作，注意会阴部清洁消毒。,2,、尽量避免留置导尿管及反复插尿管。,3,、充分润滑导尿管。,4,、当尿路感染时，遵医嘱对症处理。,尿道出血,血尿、镜下血尿。,1,、尿道粘膜损伤。,2,、凝血机制障碍。,1,、选择合适的导尿管、做好尿管润滑、操作动作轻柔。,2,、纠正凝血机制。,3,、放尿不宜过快。,4,、血尿较为严重时可用止血药。,常见并发症,临床表现,原因,预防及处理,虚脱,头晕、面色苍白、全身冷汗、意识不清。,首次放尿过多、腹腔内压力突然降低。,1,、首次放尿不超过,1000ml,。,2,、取平卧位或头低脚高位。,3,、给予温开水或糖水饮用。,4,、通知医生抢救，注意监测生命征。,尿道粘膜损伤,1,、尿道外口出血。,2,、尿道内疼痛。,3,、排尿困难。,4