非甾体抗炎药所致老人胃肠黏膜损伤的诊治进展

单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,非甾体抗炎药所致老年人胃肠黏膜损伤的诊治进展,主要内容,老年人胃肠的生理特点,非甾体抗炎药（NSAIDs）的分类及临床应用,NSAIDs对老年患者胃肠粘膜损伤的临床特点,老年NSAIDs,溃疡,的,的临床特点,NSAIDs对老年患者胃肠粘膜损伤的预防及治疗,老年人胃肠的生理特点,老年人胃粘膜呈现生理性萎缩，胃酸和胃蛋白酶分泌减少，影响食物的消化。,胃的血管存在不同程度的动脉硬化，血液供应相对减少，使粘膜的代谢、更新减慢，对各种原因所致的粘膜损伤修复变慢。,老年人胃肠的生理特点,小肠黏膜层逐渐变薄，细胞数量减少，小肠壁平滑肌的消化腺逐渐萎缩，加之小肠血管的退行性变化，血供减少，这些变化影响小肠的吸收功能。,大肠的肠道平滑肌萎缩，黏液分泌减少，加上老年人易出现的菌群失调等，易致便秘及大肠粘膜损伤。,以上老年人胃肠的这些生理性变化，决定了老年人对胃肠损伤因素的耐受性变差，更容易出现胃肠粘膜的损伤。,NSAIDs的分类、临床应用及机理,非甾体抗炎药是一类具有解热、镇痛，多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。其抗炎作用与糖皮质激素不同，故将这一类药物称为非甾体抗炎药（NSAIDS）。,NSAIDs的分类,按药物化学结构分类:1、甲酸类：也称为水杨酸类，如阿司匹林。2、乙酸类：如消炎痛，双氯灭痛。3、丙酸类：如布洛芬、萘普生等。4、昔康类：如炎痛喜康。5、昔布类：如罗飞昔布。6、吡唑酮类：如安乃近。7、非酸类：如尼美舒利等。,根据NSAIDs的作用机制分类,1、,COX-2选择性抑制药：塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利等。,2、,COX-1高选择性抑制药：阿司匹林、吲哚美辛、舒林酸、吡罗西康，托美汀等。,3、,COX-1低选择性抑制药：布洛芬、对乙酰氨基酚等,4、,COX无选择性抑制药：萘普生，氟比洛芬、双氯芬酸，萘丁美酮等。,NSAIDs的临床应用,NSAIDs有抗炎、镇痛、解热作用：1、肌肉-骨骼-关节的疼痛治疗，如骨性关节炎、风湿/类风湿关节炎等。2、阿司匹林预防心脑血管病。3、预防老年痴呆、抗衰老。4、COX2抑制剂对肿瘤的预防治疗。5、短期应用：发热、感冒、头痛、神经痛、牙痛等。,NSAIDs的应用现状,目前NSAIDs是全球使用最多的药物种类之一。,全球每天3000万人每天服用NSAIDs，半数以上是大于60岁的老年人。,在美国，65岁以上的老年人中，70%以上每周服用1次，约34%每日服用1次。,在中国虽无确切的统计数据，但是患有心脑血管疾病、骨关节等疾病需要长期服用NSAIDs治疗的多为老年人群。,阿司匹林,目前阿司匹林已广泛应用于心脑血管病的治疗、二级预防、一级预防。,有数据表明，阿司匹林的治疗能使心血管事件的总发生率下降15%，心肌梗死(AMI)和冠心病死亡的危险性总体降低23%。,中国每年死于冠心病的患者约500万人，但只有15%的冠心病患者使用阿司匹林。据估算，若100%的冠心病患者使用阿司匹林，每年将避免近100万例死亡。,（阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用建议 2005 中国专家共识),NSAIDs的作用机制,NSAIDs的抗炎作用主要是通过抑制环氧化酶（COX）而抑制花生四烯酸合成PGs。,PGs是炎症主要介质，但同时又具备重要生理功能，在保护胃肠粘膜对抗损害方面起重要作用。,NSAIDs的作用机制,COX存在两种异构体:COX-1和COX-2。COX-1:普遍存在于各种组织细胞中（如胃肠粘膜、肾脏、内皮细胞和血小板等），促使生理性 PGs合成以调节正常组织细胞的生理活动。COX-2:在组织受损或其他刺激情况下其表达可急剧 增加，导致PGs过度合成，PGs作为一种重 要炎症介质引起炎症反应。,NSAIDs主要通过抑制COX-2发挥抗炎作用，抑制COX-1产生胃肠道等不良反应。,NSAIDs的不良反应,1、胃肠道损害,是NSAIDs最常见的不良反应，可以引起消化不良、胃肠黏膜糜烂、胃十二指肠溃疡出血，甚至穿孔。,2、肾损害,急性肾功能不全、间质性肾炎、水钠潴留、高血钾等。,NSAIDs的不良反应：,3、肝脏损害,药物性肝炎、黄疸。,4、心血管损害,高血压、冠心病和心肌梗塞。,5、其它不良反应,抑制血小板聚集，抗凝，导致出血。,再生障碍性贫血及粒细胞减少。,变态反应，表现为皮疹、荨麻疹。,过敏反应，表现为哮喘。,最常见的不良反应胃肠道不良反应,1、消化不良症状,上腹不适、隐痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等。,2、胃肠黏膜糜烂,3、胃十二指肠溃疡、出血及穿孔,重点,胃窦黏膜糜烂及出血斑,胃角溃疡,胃溃疡伴出血,最常见的不良反应,胃肠道不良反应,4、小肠粘膜损害,以NSAIDs肠病最为常见，它是一种以肠道慢性失血、蛋白丢失、回肠吸收功能障碍为临床表现的非特异性肠炎。严重者可表现为小肠的溃疡、穿孔、梗阻及出血。,小肠粘膜损害和胃粘膜损害的发病情况比较，相对少见。,最常见的不良反应,胃肠道不良反应,5、大肠黏膜损害,NSAIDs对大肠亦有损害，包括炎症、溃疡、穿孔、狭窄，并能使原有大肠病变加重，其中以结肠炎最为常见。,罕见的报道：1例老年女性服药后发生腹泻和低蛋白血症，病理提示为胶原性结肠炎。,最常见的不良反应,胃肠道不良反应,6、食管病变,长期应用可导致反流性食管炎、食管溃疡，严重者可造成食管狭窄。服用NSAIDs人群的胃食管反流症状更多。,反流性食管炎,最常见的不良反应,胃肠道不良反应,老年人群NSAIDs胃肠不良反应明显多于其他人群,老年人群的骨、关节、肌肉病变多发，多需要服用止痛药物。,老年患者心脑血管疾病多发，是抗血小板药物使用的主要人群，故是消化道损伤的高危人群。,由于老年胃肠道的生理特点决定其对NSAID,s,损伤的防御作用减弱，,年龄越高，危险越大。,NSAID,s,最广泛的应用是小剂量阿,司匹林长期服用以预防心脑血管疾病,NSAID,s,最严重的胃肠副作用是消化,性溃疡所引起的致死性的出血和穿孔,内科医生最须关注的是发病率很,高的老年NSAID,s,溃疡的特点和防治,关注点,老年NSAIDs溃疡的发病情况,据统计，长期应用NSAIDs者，胃溃疡（GU）的发病率为10%-20%，十二指肠溃疡（DU）的发病率为2%-5%，内镜下溃疡的发生率为14%-44%。,NSAIDs能够增加消化性溃疡病的发病率。在美国约5%的DU和25%的GU与NSAIDs有关。,有1%-2%的病人在1年内发生上消化道出血，胃、十二指肠梗阻或溃疡穿孔。因出血、穿孔而致死亡的人数至少是不服用阿司匹林病人的3倍。,溃疡发生在用药初始3个月内最高，达12%15%。6个月时的溃疡发生率为0.9%，12个月为1.4%。,老年NSAIDs相关性溃疡的特点,1、症状不典型，无痛溃疡多见。,老年人痛觉迟钝，患病时痛觉症状不典型或延迟出现。,老年人具有典型腹痛症状者仅为21.11%,消化不良症状多见,2、出血、穿孔是老年消化性溃疡的最常见的首发症状,常以,并发症为首发表现。如出血、穿孔或幽门狭窄时才被发现。,老年NSAIDs相关性溃疡的特点,3,、老年性,NSAIDs,溃疡并发症多，病死率高。,60,岁以上溃疡患者并发出血为,31.9%50%,。,70,岁以上的溃疡随年龄增长，每增加,1,岁，出血危险性增加,7%,，死亡率可达,12%,。,老年NSAIDs相关性溃疡的特点,4,、巨大溃疡及高位溃疡者多见,老年胃溃疡位置较高，胃体、胃底部为多发部位老年人巨大溃疡者多达,10.2%,。,高位溃疡疼痛可放射至胸、背部，近贲门、小弯溃疡可能有咽下困难和吞咽时疼痛的特点，容易误诊为食管、贲门肿瘤，并注意和心绞痛和心肌梗死鉴别。,老年NSAIDs相关性溃疡的特点,5、老年NSAIDs溃疡合并全身疾病多,常合并高血压、冠心病、关节疼痛、糖尿病、前列腺肥大、青光眼、胆囊炎、胆石症等疾病。多种疾病存在多重用药问题，易损伤胃黏膜的防御因素，促使溃疡的形成。,老年人并存病比例高达69.1。,并存病多常掩盖、忽视胃肠道症状，应该引起重视。,老年NSAIDs相关性溃疡的特点,6、NSAIDs溃疡难治疗和容易复发,老年性NSAIDS溃疡由于动脉硬化等因素，血运差、溃疡深大，故愈合较慢，药物治疗时间更长，愈合质量差且易复发。,对不能停用NSAIDs者，更难治疗，更容易复发。,老年NSAIDs相关性溃疡的特点,7、老年NSAIDs溃疡多合并幽门螺旋杆菌感染,老年人十二指肠溃疡及胃溃疡的幽门螺旋杆菌（Hp）感染率分别为78.1%及73.7%。Hp感染是老年性溃疡的一个重要的致病因。,现在的多数研究认为Hp和NSAIDs是老年消化性溃疡发病的两个独立危险因子。,老年,NSAIDs,不良反应的预防,1,、正确诊断，严格掌握,NSAIDs,的适应证，防止滥用，避免不必要的长期大剂量使用，不宜使用复方制剂，宜选用单一成分制剂。,2,、避免不合理的联合用药。对既往有溃疡病史、肝硬化、低蛋白血症、年老、肾功能不全以及高血钾、高血钠等患者尽量避免使用,NSAIDs,。,老年,NSAIDs,不良反应的预防,3、伴有Hp感染时应根除（服用NSIDs前）。目前认为Hp感染会增加NSAID引起溃疡的危险。,4、COX-2抑制剂能减少胃肠道症状，但不能减少存在高度危险因素的患者出血、穿孔并发症的发生,5、不同剂型（如栓剂、肠溶制剂）副作用的发生方面无差异：在应用相同剂量不同剂型的NSAIDs时，发生上消化道出血的危险性无差异。服用低剂量肠溶型和缓释型阿斯匹林者，胃出血的危险性并不比服普通型者低。,老年,NSAIDs,不良反应的预防,6,、重视阿司匹林服用患者症状体征的变化,阿司匹林相关消化道损伤的初期临床表现并不典型，容易被忽视，而发生消化道出血后又相当危险，因此对于长期服用,NSAIDs,的患者尤其是高危患者，应重视消化系统症状，及时诊治及时行胃镜检查确诊。,常见症状是反酸、烧心，恶心、呕吐，上腹不适或疼痛，腹泻，呕血、黑便等。,老年,NSAIDs,不良反应的预防,7、对于高危人群不用或慎用、密切观测,年龄65岁,既往有消化性溃疡史,合并Hp感染,联合抗血小板治疗或抗凝治疗,联合使用NSAIDs、糖皮质激素类药物治疗,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,老年,NSAIDs,不良反应的预防,8,、药物预防,需要长期服用,NSAIDs,者一般推荐同时服用,PPI,或黏膜保护剂。（,2005,年中华内科杂志编委会 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南）,PPI：,奥美拉唑,20mg,，每日,1,次，预防效果肯定,老年,NSAIDs,不良反应的预防,米索前列醇（喜克溃）是迄今唯一经美国食品和药品管理局（FDA）批准用于预防NSAIDs溃疡的药物，有效率40%以上。,疗效并不优于PPI或H2受体阻滞剂（H2RA），且价格昂贵，不良反应发生率达32%，主要为腹泻和胃痉挛,老年,NSAIDs,不良反应的预防,常规剂量,H2RA,仅能预防十二指肠溃疡发生，不能预防胃溃疡发生，而,NSAIDs,溃疡多发生于胃，故常规剂量,H2RA,作为预防用药不妥，而倍量法莫替丁可显著减少,NSAIDs,诱发的胃溃疡。,倍量法莫替丁适合不能应用,PPI,时且须短期应用。,老年,NSAIDs,不良反应的预防,铋剂、硫糖铝等对阿斯匹林所致的急性胃黏膜损伤则无明显的预防作用。,但硫糖铝可通过其减少纤维蛋白和蛋白水解作用，增强胃黏膜的止血功能，从而降低阿斯匹林诱发的胃黏膜出血的发生率。,老年,NSAIDs,不良反应的预防,9、,长期服药者应定期监测粪隐血和血常规。,10、用药期间发生粪隐血试验阳性，缺铁性贫血，上腹痛和顽固消化不良症状者，均应接受内镜检查，以便及早发现病变并处理。,老年NSAIDs胃肠不良反应的治疗,1、出现消化不良症状、胃镜检查可见糜烂，未见溃疡者，可应用胃粘膜保护剂，促动力药物治疗。伴反酸、烧心者可质子泵抑制剂(PPI)。,2、胃镜检查诊断溃疡者，尽量停用NSAIDs。可根据患者的不同情况决定。,3、NSAIDs溃疡者，首选PPI常