复杂性腹腔感染-关注外科问题

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,复杂性腹腔感染,关注外科问题,内容,复杂性腹腔感染定义及分类,腹膜炎,病原学与细菌学特性,治疗原则及抗生素疗法,感染源控制,复杂性腹腔感染定义,属于继发性感染范畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。,此概念的提出是基于此类感染对抗感染药物的治疗有更高的要求，并非单纯手术就能解决。,复杂性腹腔感染包括：,1,）弥漫性或局限性化脓腹膜炎,2,）阑尾穿孔或周围脓肿,3,）胃十二指肠穿孔（,24h,内未手术）,4,）外伤性小肠穿孔（,12h,内未手术）,5,）非外伤性小肠结肠穿孔,6,）腹腔脓肿,7,）腹部手术后腹腔内感染,IAI,分类,Intra-abdominal infection,Healthcare acquired,Community acquired,uncomplicated,complicated,Postoprative,Non-postoprative,Healthcare acquired,Localized,（,1 abcess,）,Diffuse,（,peritonitis,）,Primary,peritonitis,Secondary,peritonitis,Tertiary,peritonitis,Intra-abdominal infections are classified based on the circumstance of origin and the extent of infection,Circumstance of origin,Extent of infection,内容,复杂性腹腔感染定义及分类,腹膜炎,病原学与细菌学特性,治疗原则及抗生素疗法,感染源控制,腹腔感染的流行病学,由感染原因致死的,ICU,患者中，,IAI,占第二位,IAI,的病死率,1%,70%,腹腔源性,severe sepsis,或,septic shock,的病死率约为,25,35%,，最高可超过,70%,腹膜炎的病死率是腹腔脓肿的,2,倍,Barie PS,Hydo LJ,Shou J,Eachempati SR.Surg Infect 2006;7 Suppl 2:S77,80,Garcia-Sabrido Jl,Tallado JM,Christou Nv,et al:Arch Surg 1988;123:152,156,腹膜炎,病原学与细菌学特性,通常发生在肝硬化腹水的人群,10,30%,的人群发生腹腔感染,肠源性致病菌大约占,2/3,E coli,最常见,Klebsiella pneumoniae,S.pneumoniae,Staphylococci,Enterococci,anaerobes,不常见：,Microaerophilic,75%,的需氧菌感染中合并有菌血症,原发性腹膜炎（,Primary peritonitis,）,腹膜炎,病原学与细菌学特性,继发性腹膜炎通常由胃肠道或泌尿生殖系微生物进入腹腔所致,一般为内源性感染,胃肠道、泌尿生殖道完整性受损,消化道穿孔,吻合口破裂,肠系膜血管疾病,胆道,胰腺炎,Gooszen AW,et al.Br J Surg 2001;88:693,697.,继发性腹膜炎,(Secondary peritonitis),术后弥漫性腹膜炎的病死率超过,60%,腹膜炎,病原学与细菌学特性,定义：超过一次以上的控制感染源程序失败后，仍存在持续性腹膜炎,特点：往往在疾病的晚期才认识到，继发性腹膜炎治疗后出现,局灶性腹膜炎,延长的,Sepsis,持续或再发性,MODS,MDR,感染的可能性增加,腹腔分离不到病原菌，或分离到低级别病原菌和,MDR,通常分离到的病原体,凝固酶阴性葡萄球菌,肠球菌,念珠菌属,分离出的病原体致病力低,病死率超过,50%,第三腹膜炎（,Tertiary peritonitis,）,除自发性腹膜炎外，其他均为厌氧菌和需氧菌的混合感染,CA-IAI vs HA-IAI,微生物学差异,Roehrborn A,Thomas L,Potreck O,et al.Clin Infect Dis 2001;33:1513,1519.,常见病原菌小结,复杂性腹腔感染大都是多菌种混合感染。在上消化道以肠杆菌科细菌为主，大肠埃希菌最常见，铜绿和不动较少，厌氧菌的参与并不突出。,下消化道穿孔或破裂细菌污染要严重的多，厌氧菌参与的机会很大。,内容,复杂性腹腔感染定义及分类,腹膜炎,病原学与细菌学特性,治疗原则及抗生素疗法,感染源控制,复杂性,IAI,的管理程序,Initial diagnostic evaluation,Fluid resustation,Timing of initiation of antimicrobial therapy,Appropriate intervention,Microbiologic evaluation,Management of complicated IAI,Solomkin,et al.Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society,and the Infectious Diseases Society of America.,CID 2010;50(1):133-164.,初始恰当经验性使用抗生素,外科干预是治疗腹腔感染的关键手段，抗菌药物治疗也是不可缺少的重要措施。,初始恰当治疗的标准：能够覆盖腹腔感染最常见的病原菌，即肠杆菌科细菌和厌氧类杆菌，必要时还要兼顾非发酵菌，有足够强的杀菌活性，并且掌握恰当的用药时机和剂量。,.,初始恰当经验性使用抗生素,Outcome of patients with postoprative peritonitis found subsequently to receive inappropriate or appropriate therapy,Montravers P,Gauzit R,Muller C,et al.,Clin Infect Dis 1996;23:486,494.,初始恰当经验性使用抗生素,Sturkenboom MCJM,et al.Br J Clin Pharmacol 2005;60(4):438-443.,初始不恰当使用抗生素增加了继发性,IAI,治疗失败的风险和费用,初始恰当经验性使用抗生素,联合抗需氧菌和厌氧菌治疗降低了病死率和残余脓肿的发生率,针对,IAI,危重患者,初始恰当抗生素应用,hit hard and hit early,目标性更换抗生素,降阶梯治疗,靶向,约,40%,的腹膜炎发展为腹部,sepsis,Plotkin l:Epidemiology of abdominal sepsis.vestn Khir Im I I Grek 2006;165:23,26.,Anaya DA,Nathens AB.Surg Infect 2003;4:355,362.,复杂性,IAI,的初始经验性抗生素治疗,CA-IAI(2010 IDSA,与,SIS,指南,),Single agent,Imipenem-cilastatin,Meropenem,Doripenem,Piperacillin-tazobactam,Combination,：,+metronidazolea,Cefepime,Ceftazidime,Ciprofloxacin or Levofloxacin,Solomkin,et al.Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society,and the Infectious Diseases Society of America.,CID 2010:50(1):133-164.,定义危重,IAI-,高危或高疾病严重程度：,严重生理紊乱、高龄、免疫抑制状态,复杂性,IAI,的初始经验性抗生素治疗,HA-IAI(2010 IDSA,与,SIS,指南,),Solomkin,et al.Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society,and the Infectious Diseases Society of America.,CID 2010:50(1):133-164.,综 上,当感染症状体征得到有效控制但尚未完全消除时，不能过早停药。但也没有必要一直使用最强有力的方案，要仔细分析，根据药敏结果减少用药品种，调低用药档次。还可以用口服药替代静脉用药，以减少不良反应，避免耐药的产生，菌群紊乱，节省资源。,内容,复杂性腹腔感染定义及分类,腹膜炎,病原学与细菌学特性,治疗原则及抗生素疗法,控制感染源,控制感染源,清除感染组织，恢复,GI,解剖和功能,初次手术控制感染源不恰当将增加,IAI,的病死率,IAI,并发感染性休克,单次手术常不足以控制感染源，往往需要再次剖腹探查,手术方式,腹部开放式（,open-abdomen,）,计划性再次剖腹探查（,planned re-laparotomy,）,按需再次剖腹探查（,on-demand re-laparotomy,ODR,）,Wacha H,Hau T,Dittmer R,Ohmann C.Arch Surg 1999;384:24,32.,Barie PS,Williams MD,McCollam JS,et al.Am J Surg 2004;188:212,220.,腹部开放手术,暂时覆盖腹腔内容物,羟乙酸乳酸聚酯网孔,(Polyglactin mesh),治疗巾,(towels),腹部拉链,(abdominal zipper),真空辅助关腹装置,(vacuum-assisted closure),适用于,避免,ACS,不能缝合腹壁筋膜,感染源控制不明确或不恰当时,Mughal MM,Bancewicz J,Irving MH.Laparostomy?Br J Surg 1986;73:253-259.,开放式腹部手术,正常腹部,CT,下腔静脉,正常腹腔呈卵形,正常肾脏形态,腹膜后血肿,腹腔呈,圆形,肾脏受压,患者无尿,开放式腹部手术,ACS,状态下腹部,CT,下腔静脉受压,开放式腹部手术,腹腔感染伴,ACS,ACS,腹壁张力高,开腹探查减压术,开放式腹部手术,腹腔感染伴,ACS,术后敷料覆盖,术后第,5,天,腹部开放手术,腹部开放手术的益处,降低,IAP,更彻底地引流感染灶,早期检测到其它的吻合口瘘或新的脓肿,易化再次手术（包括在,ICU,进行续贯的剖腹探查）,最小化附加的腹壁创伤,不利之处,液体和蛋白丢失,瘘管形成,腹壁疝,Adkins AL,Robbins J,Villalba M,et al.,Am Surg 2004;70:137,140.,Che