TAPP手术技巧ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/1/11,#,TAPP,手术技巧,TAPP手术技巧,1,套管穿刺,脐孔,置,10mm,套管放置,30,度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入,5mm,套管作为操作孔，三个戳孔构成以疝为圆心的同心,弧。,双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。,穿刺孔位置（右侧疝）,套管穿刺脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧,2,基本解剖,脐韧带,脐正中韧带,脐内侧韧带,脐外侧韧带,陷窝,膀胱上窝,内侧陷窝,外侧陷窝,脐韧带和陷窝,基本解剖脐韧带脐韧带和陷窝,3,打开腹膜,在,疝缺损上缘自脐内侧,韧,带,至髂前上棘切开腹膜,，游,离,上、下缘的腹膜瓣,，进入,腹膜,前,间隙、。切开腹膜时,有,两点需注意：,内侧不能,超过,脐内侧韧带,，以免损伤,膀胱,；切开,中间,的腹膜,时,应,避免损伤,腹壁,下动,静脉,打开腹膜在疝缺损上缘自脐内侧韧,4,斜疝疝囊的处理,疝囊,后方有输精管和,精,索,血管，疝囊周围,有一些,蔓状静脉丛,、腹横筋膜,衍,生,的精索内筋膜、以及,来,源于,腹内斜肌和精索外,筋,膜,的提睾肌纤维等各种,成,份,，在分离回纳时要,注意,保护,这些,结构,疝囊外如有脂肪瘤应切除,斜疝疝囊的处理疝囊后方有输精管和精,5,斜疝疝囊,的处理,精索,成分的腹壁化,尽可能将疝囊完整剥离，,但对于某些较大、病程较,长的斜疝疝囊，可横断疝,囊，远端旷置,横断疝囊口必须关闭,斜疝疝囊的处理精索成分的腹壁化,6,直疝疝囊处理,直疝,患者直疝三角处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行,剥离。,较大的直疝在将,疝囊从,直疝三角内剥离后会,留有,一个空腔，可,将,“假性疝囊”,拉出后与,耻,骨结节骨膜,或,耻骨梳韧带,钉,合,固定,，既可将松弛,的,腹横筋膜,拉紧，又可以,降,低,术,后血清,肿的发生率。,直疝疝囊处理直疝患者直疝三角处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性,7,腹膜前间隙的分离,腹膜,前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联合，外侧至腰大肌和,髂前上棘上方,至联合肌腱上,至少,3cm,，内下方,至,耻骨梳韧带,和闭孔,水平，,外,下方至精索,成分腹壁,化,腹膜前间隙的分离腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联合，,8,补片的覆盖范围,内,界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔。肌耻骨孔内没有肌层结构，只有一层腹横筋膜抵挡腹腔内全部的压力,。补,片修复,的,原则,就是要代替,腹横筋膜,来,覆盖住整个肌耻骨孔,并,与,周围的肌性和骨性,组织,有一定的重叠。,补片的覆盖范围内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱，下,9,补片的固定,补片是否需要固定有不同的看法，目前较为普遍的观点是除了较大的直疝以外（大于,4cm,）都可以不固定补片，条件是选用足够大的补片（,1015cm,）。补片的固定可采用缝合、疝固定器、纤维蛋白胶等各种方法。如果采用前两种方法，必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带、耻骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。,补片的固定补片是否需要固定有不同的看法，目前较为普遍的观点是,10,补片的覆盖范围,具体来说,，补,片的上方要覆盖联合肌腱至少,3cm,，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索成份,的,“腹壁化”,。通常需要,使用,10cm 15cm,的补片才能,完,全,覆盖住整个肌耻骨孔。,补片的覆盖范围具体来说，补片的上方要覆盖联合肌腱至少3cm，,11,手术要点,在,疝环上方切开腹膜时要注意不要损伤膀胱和腹壁下动静脉。,补,片的内侧应覆盖整个耻骨结节，最好越过对侧，以免直疝的复发或再发。,斜疝,的疝囊应与精索血管、输精管充分游离至“精索成分腹壁化”，以免斜疝的复发或再发。在剥离斜疝疝囊时，尽量不要夹持精索血管和输精管，以免损伤。,疝囊,较大或粘连时，不要强行分离，可横断疝囊，远端旷置。近端的裂口需要关闭。,“死亡冠”,、“危险三角”和“疼痛三角”区域不能用疝钉固定，以免引起出血或慢性神经痛。,双,侧疝时应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。,补,片尽可能展平。蜷曲的补片更容易孪缩，引起术后复发。,腹膜,应充分的关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠瘘。,手术要点在疝环上方切开腹膜时要注意不要损伤膀胱和腹壁下动静脉,12,