高乳酸与休克课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高乳酸血症与脓毒症休克,华中科技大学同济医学院附属同济医院,杨光田,高乳酸血症与脓毒症休克华中科技大学同济医学院附属同济医院,乳酸,(lactate,，,LA),是无氧酵解的特异性产物。由丙酮酸还原而成。当缺氧或丙酮酸未及时氧化时即还原为乳酸。,在组织灌注不足、氧合不足时，会使体内乳酸升高，导致,乳酸性酸中毒,。,乳酸(lactate，LA)是无氧酵解的特异性产物。由丙,主要内容,乳酸的代谢,乳酸中毒的分类,高乳酸血症和脓毒症休克的关系,主要内容乳酸的代谢,乳酸盐的正常代谢,正常人空腹静脉血（休息状态下）中乳酸浓度为0.41.4mmol/L,丙酮酸浓度为0.070.14mmol/L,两者比值为10:1，一般151,乳酸盐的正常代谢正常人空腹静脉血（休息状态下）中乳酸浓度为0,乳酸的产生,乳酸通过糖代谢替代途径产生。,当足够的氧保持,NAD,与,NADH,适当比例时，,丙酮酸,就转变为乙酰辅酶,A,，乙酰辅酶,A,进入三羧酸循环，,每一分子糖完全氧化产生,38,个,ATP,分子。,乳酸的产生乳酸通过糖代谢替代途径产生。,糖原,葡萄糖,丙氨酸,6-磷酸果糖,1，6二磷酸果糖,丙酮酸,乳酸,磷酸烯醇式丙酮酸,氨基酸 脂肪酸,草酰乙酸,乙酰辅酶A,草酸,三羧酸,循环,丙酮酸的代谢,乳酸脱氢酶,丙酮酸脱氢酶,复合体,丙酮酸,羧化酶,果糖,-1,，,6,二磷酸酶,磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶,磷酸果糖激酶,丙酮酸激酶,糖原 三羧酸丙酮酸的代谢 乳酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶丙酮酸果,乳酸生成过多,组织氧供不足：,CO,中毒,组织灌注不足：休克、高血压伴发的心脏损伤（包括心肌肥大、心功能障碍）,应激致高儿茶酚胺血症,组织中毒性缺氧：某些药物、毒物,乳酸生成过多 组织氧供不足：CO中毒,在缺氧的情况下,NADH,蓄积，抑制了乙酰辅酶,A,的形成，使丙酮酸,通过无氧代谢形成乳酸,，结果每一分子糖的代谢仅产生,2,个,ATP,分子。,这就导致了乳酸大量生成和,ATP,形成减少。,因此过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早期、定量指标。,在缺氧的情况下NADH蓄积，抑制了乙酰辅酶A的形成，使丙酮酸,糖原,葡萄糖,丙氨酸,6-磷酸果糖,1，6二磷酸果糖,丙酮酸,乳酸,磷酸烯醇式丙酮酸,氨基酸 脂肪酸,草酰乙酸,乙酰辅酶A,草酸,三羧酸,循环,丙酮酸的代谢,乳酸脱氢酶,丙酮酸脱氢酶,复合体,丙酮酸,羧化酶,果糖,-1,，,6,二磷酸酶,磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶,磷酸果糖激酶,丙酮酸激酶,糖原 三羧酸丙酮酸的代谢 乳酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶丙酮酸果,Basal lactate production,Muscle,Brain,RBC,WBC,Platelets,Renal medulla,Gut mucosa,Skin,Total=1290 mmol/24 hours for 70 kg,Basal lactate productionMuscle,乳酸清除,机体对乳酸的基础生成率和转化率处于一种平衡状态，体内乳酸的升高应归结于乳酸生成增加和,/,或肝脏代谢乳酸能力及肾的最大转化能力降低。,乳酸清除机体对乳酸的基础生成率和转化率处于一种平衡状态，体内,乳,酸,清,除,糖异生途径：乳酸以糖原的形式储存，机体可以通过糖异生补充血糖（肝和肾脏皮质）,三羧酸循环途径：进入线粒体氧化功能，在肝、肾中进行,经肾脏分泌排出,肝肾功能的维持得保证充足的组织灌注量和动脉血氧含量，因此心脏和肺在乳酸清除过程中也发挥了间接的作用。,乳酸的清除,乳糖异生途径：乳酸以糖原的形式储存，机体可以通过糖异生补充血,Hyperlactataemia(2mmol/L),Hyperlactataemia(2mmol/L),主要内容,乳酸的代谢,乳酸中毒的分类,高乳酸血症和脓毒症休克的关系,主要内容乳酸的代谢,A,型,发生乳酸中毒，有组织灌注不足或氧合不足的组织,低氧血症,的临床证据。,B,型,虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有,隐匿性组织灌注不足,存在,。,B1,与,基础疾病,有关的乳酸中毒。,B2,由,药物和毒素,引起的乳酸中毒。,B3,由,先天代谢障碍,导致的乳酸中毒。,乳酸中毒的分类,A型发生乳酸中毒，有组织灌注不足或氧合不足的组织低氧血症,A,型,休克、局部低灌注,(,肢体和肠系膜缺血,),严重低氧血症、,CO,中毒、严重哮喘,B,型,B,1,糖尿病、肝病、恶性肿瘤、脓毒症,嗜铬细胞瘤、维生素,B1,缺乏症,B,2,乙醇、甲醇、乙烯乙二醇、果糖山梨醇、木糖醇、水杨酸盐 对乙酰氨基酚、肾上腺素,B,3,葡萄糖,6,磷酸酶缺乏症、,1,6-,二磷酸果糖酶缺乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症、丙酮酸脱氢酶缺乏症,其它,D-La(,右旋异构体乳酸中毒,),低血糖,休克、局部低灌注(肢体和肠系膜缺血)B1糖尿病、肝病、恶,A,型,(,有组织低氧血症的临床证据,),休克,(,心源性、脓毒性、低血容量性,),局部低灌注,(,肢体和肠系膜缺血,),严重低氧血症,CO,中毒,严重哮喘,A型(有组织低氧血症的临床证据)休克(心源性、脓毒性、低,B1(,与基础疾病有关的乳酸中毒,),糖尿病,肝病,恶性肿瘤,脓毒症,嗜铬细胞瘤,维生素,B1,缺乏症,B1(与基础疾病有关的乳酸中毒)糖尿病,B2(,由药物和毒素引起的乳酸中毒,),乙醇 甲醇 乙烯乙二醇 果糖山梨醇 木糖醇 水杨酸盐 对乙酰氨基酚 肾上腺素 麻黄碱 间羟舒喘宁 氰化物硝普钠异烟肼 丙烯乙二醇,B2(由药物和毒素引起的乳酸中毒),B3(,由先天代谢障碍导致的乳酸中毒,),葡萄糖,6,磷酸酶缺乏症,1,6-,二磷酸果糖酶缺乏症,丙酮酸羧化酶缺乏症,丙酮酸脱氢酶缺乏症,氧化磷酸化酶缺乏症,B3(由先天代谢障碍导致的乳酸中毒),其它,D-La(,右旋异构体乳酸中毒,),低血糖,其它,主要内容,乳酸的代谢,乳酸中毒的分类,高乳酸血症和脓毒症休克的关系,主要内容乳酸的代谢,脓毒症休克与乳酸酸中毒,内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质和血管活性物质的合成和释放。影响,血管舒缩张力,，微血管通透性增加，有效循环血容量和心输出量降低，血压下降。,交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官血流量下降，乳酸产生增加。,肝门脉血流量的降低，肝脏对乳酸的摄取减少。,脓毒症休克与乳酸酸中毒内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质,脓毒症休克与乳酸酸中毒,细菌释放过多毒素，线粒体内NADH/NAD,+,增高，磷酸甘油醛脱氢酶活性降低，其催化,形成还原产物增多，乳酸盐生成增加。,组织低灌注氧供减少，导致呼吸链功能和氧化磷酸化障碍，乳酸生成增加和清除减少。,脓毒症休克与乳酸酸中毒细菌释放过多毒素，线粒体内NADH/N,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南,血乳酸,严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加。,血乳酸持续升高与,APACHE,评分密切相关,感染性休克病人如,血乳酸,4mmol/L,病死率,80%,因此乳酸可作为评疾病严重程度及预后的指标之一。,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南血乳酸严重,411,名患者分析严重脓毒症和脓毒症休克患者的风险因素,其中关于血浆乳酸值结果如下：,生存组,死亡组,血乳酸值,mmol/L,4.7,（,3.4-6.4,）,5.4,（,4.1-8.2,）,结果表明,乳酸清除水平与患者死亡率相关,，血乳酸水平越高，死亡风险越大。,Drumheller,B.C.,et al.(2016).Risk factors for mortality despite early protocolized resuscitation for severe sepsis and septic shock in the emergency department.,J Crit Care,31,(1):13-20.,411名患者分析严重脓毒症和脓毒症休克患者的风险因素,严重脓毒症或脓毒症休克患者血乳酸水平,2.5mmol/L,的院内,28,天死亡率是血乳 酸值,2.5mmol/L,患者的,2.9,倍。,结果表明,血乳酸的监测可以帮助对脓毒症休克患者进行危险分层，及时指导治疗。,Filho,R.R.,et al.(2016).Blood Lactate Levels Cutoff and Mortality Prediction in Sepsis-Time for a Reappraisal?A Retrospective Cohort Study.,Shock,Publish Ahead of Print,.,血乳酸水平,院内,28,天死亡率,2.5mmol/L,2.5mmol/L,16.9%,5.8%,脓毒症休克患者血乳酸水平与死亡率的关系,血乳酸水平院内28天死亡率2.5mmol/L 2.5,血乳酸水平与患者死亡率成直线相关,血乳酸水平,病死率,2mmol/L,所持续时间。,严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及乳酸清除率的变化（,C,级）,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南仅以血乳酸浓,脓毒症休克时监测血乳酸的意义,乳酸的产生与清除是动态的过程，,动态监测乳酸并观察乳酸随时间变化曲线可以帮助及时发现病情变化：,乳酸水平下降病情逐渐好转；,乳酸持续增高或突然增高病情恶化；,乳酸急剧增高预后不良,脓毒症休克时监测血乳酸的意义乳酸的产生与清除是动态的过程，动,乳酸清除率（初始乳酸值复测血乳酸值）,/,初始乳酸值,x100%,高乳酸时间,(lactime),乳酸,2mmol/L,所持续时间,乳酸清除率,乳酸清除率（初始乳酸值复测血乳酸值）/初始乳酸值x10,229,个重症脓毒症和脓毒症休克病人，根据,24-48h,内的乳酸清除率将患者分为两组：,院内,30,天的死亡率对比结果如图：,结果说明,:,乳酸清除率低与死亡率高相关,，乳酸清除率可以指导脓毒症休克患者的后期治疗。,Chertoff,J.,et al.(2016).Prognostic utility of plasma lactate measured between 24 and 48 h after initiation of early goal-directed therapy in the management of sepsis,severe sepsis,and septic shock.,J Intensive Care,4,:13.,229个重症脓毒症和脓毒症休克病人，根据24-48h,同样说明,:,乳酸清除率低的患者死亡率高,，并且乳酸清除率还可以指导将患者进行危险分层。,Bhat,S.R.,et al.(2015).Lactate Clearance Predicts Survival Among Patients in the Emergency Department with Severe Sepsis.,West J Emerg Med,16,(7):1118-1126.,207,个严重脓毒症和脓毒症休克,病人，分为两组：乳酸清除组和非清除组，试验结果如图：,同样说明:乳酸清除率低的患者死亡率高，并且乳酸清除率还可以指,以,6h,和,24h,乳酸清除率（,Lactate clearance,，,LC,）为观察目标,存活组,死亡组,6h LC,24h LC,31.4%,51%,9.3%,12%,结论：,乳酸清除率可用于判断脓毒症休克患者预后。,Ha,T.S.,et al.(2016).Lactate clearance and mortality in septic patients with hepatic dysfunction.,Am J Emerg Med,34,(6):1011-1015.,以6h和24h乳酸清除率（Lactate clearan,乳酸