目标营养疗法（GNT）-肠内营养

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/8/6,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/8/6,#,全国规范化肿瘤营养治疗培训课程,-,目标营养疗法（,GNT,）,肠内,营养,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,学习目的,肠,内,营养支持的适应证及禁忌证,肠,内营养支持的,途径及方法,肠,内,营养制剂的种类及选择,肠内营养的监测及并发症的预防,概述,定义,经,胃肠道途径提供,人体营养代谢,所需的,营养物质。,目的,补充,饮食摄入不足或替代经口饮食,降低,饥饿和分解代谢的不利效应,促进,机体组分的重建,改善,生活质量,延长生存期,改善病人营养状况，,促进肠粘膜的增殖，,维护肠粘膜屏障，,维持肠道微生态平衡，,减少肠道菌群移位，,更符合生理状态,维持消化道形态和功能,并发症少,操作方便,;,经济实惠。,“If the gut works,use,it,！,”,只要胃肠道有功能,就使用,它,适应证,患者,已经存在严重营养不足或严重营养风险；,(A,),预期,7,天内不能进食,，患者已经存在严重营养不足或严重营养风险,；,(,A),预期,7,天内不能进食，或摄入量不能达到推荐摄入量的,60%,超过,10,天；,(C,),（,中国指南：,摄入量不能达到推荐摄入量的,60%,超过,3-5,天,）,对头颈癌放化疗的患者，应加强饮食指导和口服营养补充，以预防治疗,相关的体重丢失,；,(A),干细胞,移植期间无需常规,EN,。摄入不足时，,PN,可能在某些（,免疫低下,和血小板减少）情况下优于管饲,。,(C),ESPEN guidelines.,J,Arends,et al.,Clin Nutr,2006,25(2):,245-259,.,禁忌证,绝对禁忌,完全性肠梗阻,严重消化道麻痹,高流量小肠瘘,休克,相对,禁忌,可能,增加,机会性感染,严重,呕吐或,腹泻,临终患者,EN,途径,肠内营养,口服,补充食品,补充营养液,管饲,经胃管饲,鼻胃管饲,胃造口管饲,(PEG/PTEG/SG),经空肠管饲,鼻空肠管饲,空肠造口管饲,(PEJ/SG),Lubos Sobotka.,临床营养基础（第,3,版）,.2004,短期,长期,长期,短期,Minard G.,Nutr Clin Prac,1994;9:172-182,鼻胃管,鼻十二指肠,/,空肠,空肠管,经鼻多腔管 胃造瘘管（简易）,PEG,管,钢性 可弯折,肠内营养支持以口服营养补充（,ONS,）为首选,;(A),经鼻胃管饲途径适于接受肠内营养少于,4,周的患者，对,需要长期接受肠内营养,的非手术肿瘤患者，推荐,使用,PEG/PEJ,建立,EN,途径；（,C,）,接受外科腹部手术患者，推荐使用鼻胃管或术中放置空肠造瘘管；（,C,）,头颈,部放疗,患者存在严重吞咽困难建议管饲肠内营养，优选,PEG,途径,；（,C,）,对于存在胃留和胃蠕动差的患者，推荐选用鼻肠管。,（,C,）,中国抗癌协会,.,中国肿瘤治疗指南,.,北京：人民卫生出版社，,2015,.,EN,途径,选择,2006 ESPEN,：,Supplementary oral intake of dietary food for special medical purposes in addition to the normal,food,，除了,正常食物以外，补充性经口摄入特殊医学用途（配方）,食品。口服营养补充是以特殊医学用途（配方）食品（,food for special medical purposes,FSMP,）经口服途径摄入，补充日常饮食的不足。,Lochs,H,et al.,Clin Nutr.2006;25(2):180-186.,问题：自配食物匀浆膳？,ONS,不规范表述,ONS,在,Pubmed,上,一共有,8,种,、,中文有,2,种不同表述，分别是,oral,nutrition(al),supplementoral,nutrition(al),supplementsoral,nutrition(al),supplementationoral,nutrition(al),support,口服营养剂补充,/,口服补充营养剂,规范表述,oral nutritional,supplements,口服营养补充,Lochs,H,et al.,Clin Nutr.2006;25(2):180-186.,早餐,07:00,ONS,09:30,午餐,12:00,ONS,15:00,晚餐,18:00,ONS 21:00,肿瘤患者的,ONS,计划,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业,委员会,能量要求,每天,通过,ONS,提供的能量大于,400,600Kcal,才能更好地发挥,ONS,的,作用。,肿瘤,患者应用,时机,围,抗肿瘤治疗（手术、放疗、化疗等）期,家居,期间,英国肠外肠内营养协会（,BAPEN,）,ONS,适应证,营养不良,患者手术前,准备,诊断,明确的炎症性肠,病,短肠综合征,棘手,的吸收,障碍,全,胃切除术,后,吞咽困难,疾病,相关的,营养不良,肠瘘,患者,推荐意见,社区患者,营养支持始于食物，之后可以使用,ONS,进行补充，也可以食物,+ONS,一起开始,（,A,）,如果,食物摄入不足，可以使用混合了宏量和微量营养素的,ONS,，因为其为成品液体或者固体，方便使用且是营养不良患者的有益补充（,A,）,所有,患者,ONS,对住院患者和社区患者均有益，对于,BMI20,的,患者（,A,）,BAPEN,指南推荐意见,Strattona RJ,Elia M.,Clin,Nutr Supp.2007;2(1):5-23.,ESPEN,指南推荐意见,患者,推荐意见,非手术的肿瘤患者,密切的饮食指导和建议，结合,ONS,，预防肿瘤患者因为疾病和放疗引起的体重丢失（,A,）,外科手术患者,建议日常能量摄入达不到目标的患者在术前使用,ONS,作为补充（,C,）,移植手术前，如果患者处于营养不良状态，使用,ONS,（,C,）,老年病患者,针对存在营养不良或者存在营养不良风险的患者食用,ONS,来增加能量供应、蛋白质和微量营养素供应来维持或者改善营养状况，改善生存状况（,A,）,改善虚弱的老年病患者的营养状况（,A,）,对于骨折和经历骨科手术的患者使用,ONS,减少并发症（,A,）,对于痴呆患者,ONS,或者管饲营养会改善其营养状况,在早期和中等痴呆的患者中运用,ONS,可以预防营养不良的发生（,C,）,ONS,，特别是高蛋白的,ONS,，可以预防压疮的产生（,A,）,Strattona RJ,Elia M.,Clin,Nutr Supp.2007;2(1):5-23.,中国指南,推荐意见,对于恶性肿瘤患者，首选强化营养教育，进行经口摄食咨询指导。（,A,）,经强化营养教育和咨询指导后，通过经口摄食仍然不能达到目标营养摄入量的患者，推荐使用,ONS,。（,A,）,ONS,是胃肠功能正常肿瘤患者接受肠内营养的首选途径。（,A,）,ONS,对存在营养不良和处于营养不良风险的患者是有益的。（,A,）,ONS,对住院、社区和家居患者均有益，,BMI20,的患者获益更多。（,A,）,中国肿瘤营养治疗指南,.,北京：人民卫生出版社,2015,经胃,途径,适应证,摄入不足或需要量增加，有足够的胃动力，误吸风险小，,如头颈癌或食管癌放疗患者，炎性肠病，厌食症,优点,正常的食物储存,可以承受高渗食物,可以耐受间断给食,胃酸能够杀菌,操作方便,缺点,胃动力障碍不适合,有一定误吸风险,经肠,途径,适应证,有可能发生胃反流、误吸者，或存在经胃给食的禁忌证，如胃动力紊乱，胃瘫，老人等,优点,可以术后早期喂养,误吸风险小,创伤小,操作方便,缺点,需要,X,线确认,管径小易堵塞,需要输入泵,难以长期维护,输注,方式,口服,或,推注,适,于,胃肠功能,正常情况,，危重患者应注意监测，少量起始，逐渐加量及次数,。,间歇重力滴注,仅适用于经胃管饲的患者,，,或,病情不危重的患者,短期,使用,，,优点,在于患者有较多的活动时间。,连续滴注,通过,重力或输液泵连续,12-20,小时输注，适用于多数经胃肠管饲，特别是危重及空肠管饲的患者。起始速度一般,20-40ml/h,，,3-5,天后逐步加量至,100-125ml/h,。多数患者,3-5,天能达到目标营养需要量。,EN,制剂分类,按营养素组成分类,全营养素配方,普通全营养素配方,疾病特异性配方,组件配方,不同组件配方,按分子量大小分类,低聚配方,短肽配方,氨基酸配方,高聚配方,整蛋白配方,配方,高聚配方,低聚配方,适用对象,消化系统功能基本健全者,消化或吸收功能不良、炎性肠病者等,构成特点,宏量营养素由完整蛋白质，低聚糖、麦芽糖糊精或淀粉（糖类），植物油构成，微营养素达,RDA,推荐量的,100%,。,不含乳糖,能量密度多为,1kcal/ml,渗透压接近生理水平，约,300mmol/L,宏量营养素由氨基酸或双肽、三肽，单糖、双糖和麦芽糖糊精，脂肪酸组成，还包括每天推荐剂量的微营养素。,低脂、无渣,无需消化，可直接吸收,渗透压较高聚配方高,常见免疫营养素及作用,营养素,功能作用,-3,脂肪酸,改变细胞膜流动性，抑制细胞脂质过氧化，抑制细胞炎症反应；抑制肿瘤细胞增殖；调节机体免疫功能,谷氨酰胺,是快速增值细胞的能源物质，肿瘤及应激消耗导致机体,Gln,处于缺乏状态，补充外源性谷氨酰胺可改善应激状态下的免疫功能抑制；维护肠粘膜屏障功能及肠道免疫功能；减轻大剂量化疗导致的黏膜损伤。,精氨酸,是组织蛋白合成的底物，促进血氨进入尿素循环，防止氨中毒；增加伤口内羟脯氨酸含量，促进伤口愈合；促进细胞及体液免疫功能，抑制肿瘤细胞生长,亮氨酸,竞争性抑制大脑摄取芳香族氨基酸，减少假性神经递质产生，改善食欲；改善氮平衡，刺激蛋白质合成，抑制恶液质肌肉分解，其代谢产物,HMB,在改善肌肉合成的效果较亮氨酸更加显著。,EN,制剂选择,标准整蛋白配方适合大多数肿瘤患者,;(B),患者无脂代谢异常时，可使用高脂低碳水化合物配方，糖脂供热比可达到,1:1;,（,D,）,膳食纤维有助于管饲患者肠功能恢复,;(A),对接受大型的颈部手术和腹部手术的患者可考虑围手术期应用含有免疫调节成分（精氨酸、,-3,脂肪酸和核苷酸）的肠内营养；,(D),肠内免疫调节配方（含谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和,-3,脂肪酸）可能会减轻化疗所致黏膜炎、腹泻发生率，减轻化疗不良反应,;(D),恶液质患者选用富含,-3PUFA,的膳食、肠内营养制剂可能是有益的，在保证总能量摄入及联合其他药物的情况下可能更有效。（,B,）,中国抗癌协会,.,中国肿瘤治疗指南,.,北京：人民卫生出版社，,2015,.,定义,：特殊,医学用途配方食品,（,f,ood,for,special medical,p,urpose,，,FSMP),是,“,为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。该类产品必须在医生或临床营养师指导下，单独食用或与其他食品配合,食用,.,”,范围,：适用于,1,岁以上的有特殊医学营养需求人群。在疾病状况下，无法进食普通膳食或无法用日常膳食满足目标人群的营养需求时，可使用特殊医学用途配方食品提供营养支持。,FSMP,FSMP,分类,全,营养配方食品,指可作为单一营养来源满足目标人群营养需求的特殊医学用途配方食品。,特定全营养配方食品,指可作为单一营养来源能够满足目标人群在特定疾病或医学状况下营养需求的特殊医学用途配方食品。,非全营养配方食品,指可满足目标人群部分营养需求的特殊医学用途配方食品，不适用于作为单一营养来源,。,全营养配方食品,-,恶性肿瘤（恶液质）,恶性肿瘤全,营养配方产品应适当提高蛋白质的含量并调整与机体免疫功能相关的营养素,含量，并满足如下要求：,蛋白质,的含量应不,低于,3.3g/1