acei在冠心病二级预防中的作用黄振文

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ACEI在冠心病二级预防中的作用(解读专家共识冠心病局部),郑州大学第一附属医院心内科 黄振文,ACEI,专家共识,:,急性冠状动脉综合征,ST,段抬高的,AMI(STEMI),非,ST,段抬高的,AMI(NSTEMI),不稳定型心绞痛,x,冠心病二级预防及心血管病高危,中国ACEI共识,一、,ACEI,用于急性冠脉综合征,1.用于,STEMI:,循证医学,早期干预试验(,2436h,以内),第二次新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究,(CONSENSUS,-2),第四次心肌梗死生存率国际研究,(,ISIS-4),第三次意大利急性心肌梗死研究,(,GISSI-3),第一次中国心脏研究,(,CCS-1),晚期干预试验(发病,48h,以上,),生存与心室扩大试验,(SAVE),急性梗死雷米普利研究,(,AIRE),群多普利心脏评价研究,(,TRACE),中国ACEI共识,ACEI,用于,STEMI:,早期干预试验,Odds ratio(95%CI),220/3044(7.23%),570/9682(5.89%),2035/29,028(7.01%),676/7460(9.06%),CONSENSUS-II,（依那普利）,Test for Heterogeneity:,2,5.8(2p=0.1)df=3,死亡(n)/随机人数(n),GISSI-3,（赖诺普利）,ISIS-4,（卡托普利）,CCS-1,（卡托普利）,Total,Control,O-E Variance,1.0,1.25,1.5,0.75,0.5,727/7489(9.71%),650/9712(6.69%),192/3046(6.30%),2171/29,022(7.48%),3501/49,214(7.11%),3740/49,269(7.59%),14.07,39.06,68.22,24.14,117.35,96.05,285.83,975.33,317.85,1675.06,ACEI,ACEI better,Control better,Odds reduction(SD),7 2,Treat Eff:,2,(2p=0.004),新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究(CONSENSUS-II),斯堪的那维亚103个医学中心，6090例AMI 患者，随机分组，胸痛24h内开始抚慰剂n=3046或依那普利n=3044治疗,随访41180d，主要终点为治疗6个月时的总死亡率,依那普利：依那普利拉1mg+生理盐水100ml，23h内静滴；6h后开始口服,依那普利，2.5mg bid起，逐渐上调至20mg/d,安慰剂,依那普利,相对危险,P 值,总死亡率,10.2%,11.0%,1.10,0.26,心力衰竭死亡,3.4%,4.3%,0.06,早期低血压,3%,12%,0.001,卡托普利早期应用对远期病死率的影响CCS-1 远期随访报告,CCS-1入选AMI发病36h内患者,卡托普利12.5mg，3次/d或抚慰剂治疗 4 周,随访7079例：平均64岁，随访23.316.9月,与抚慰剂组n=3525相比，卡托普利组n=3554,累计总死亡率降低10.6%p=0.03,累计心血管病死亡率降低11.4%p=0.03,累计心力衰竭死亡率降低25.0%p=0.004,中华心血管病杂志,2001,29:18-21,SAVE/AIRE/TRACE,研究,所有原因死亡,Years,Probability of Event,0,0.05,0.1,0.15,0.2,0.25,0.3,0,1,2,3,0.35,0.4,4,ACE-I2995 2250 1617 892 223,Placebo2971 2184 1521 853 138,OR:0.74(0.660.83,p0.0001),15个病人治疗30个月,可防止1例死亡,ACE-I:702/2995(23.4%),对照组,:866/2971(29.1%),ACEI,用于,STEMI:,晚期干预试验,Flather MD,et al.Lancet:2000;355:1575-1581,FAMIS,研究,:,福辛普利急性心肌梗死研究,评价溶栓后AMI患者早期福辛普利治疗后果,研究设计,入选:AMI 并接受溶栓治疗的病人,设计:随机、双盲、抚慰剂对照,观察期 2年,分组:蒙诺治疗组，抚慰剂对照组,Borghi C,et al.Am Heart J1998,136(2):213-25,ACEI,用于,STEMI,患者,:,适应证,类适应证,AMI最初24h内高危者(心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积梗死)(A),AMI超过24h的心力衰竭或无病症左室功能异常者(A),AMI超过24h的糖尿病或其他高危者(A),所有AMI患者出院带药长期使用(A),a类适应证,AMI最初24h内的所有患者(A),中国ACEI共识,ACEI,用于,STEMI:,临床注意问题,尽早口服使用,ACEI 在发病24h内开始用(假设无禁忌,溶栓后病情稳),AMI早期24h内不应静脉注射ACEI,口服从小剂量开始,是否长期用药(非选择性患者),多数专家认为,所有AMI后患者均应长期使用ACEI,早期各种原因未使用ACEI,出院应带药并长期使用,中国ACEI共识,2.ACEI,用于,NSTEMI:,循证医学,NSTEMI患者中,缺乏评价ACEI的随机临床试验,但大多数AMI试验都入选了局部NSTEMI患者,冠心病高危患者二级预防研究证实ACEI有效,SMILE试验:前壁NSTEMI研究(2006)：佐芬普利治疗6周使主要终点事件降低65%，1 年死亡降低43%,中国ACEI共识,2.ACEI,用于,NSTEMI:,适应证,类适应证,伴左室收缩功能不全或慢性心衰、或硝酸甘油和,阻滞剂后仍有高血压,(,B),伴有糖尿病,(,B),伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病,出院时带药并长期使用,(,A),a,类适应证,所有患者,(,B),所有患者出院时带药并长期使用,(,B),中国ACEI共识,二、,ACEI,用于冠心病二级预防,:,循证医学,ACEI,能显著降低左室收缩功能不全、慢性心衰和心肌梗死后患者死亡率，也是高血压和糖尿病的一线用药,在无心力衰竭的心血管病患者,评价,ACEI,效益的临床试验:,心脏后果预防评估研究,(HOPE),培哚普利降低稳定性冠心病患者心脏事件欧洲试验,(EUROPA),血管紧张素转换酶抑制剂预防事件试验,(PEACE),中国ACEI共识,ACEI,用于冠心病二级预防,:ESC,共识,患者特征和适应证,推荐级别,证据水平,高危患者(有心血管病证据，或糖尿病伴 1 项危险因素),(A),ESC专家共识,HOPE研究 (,Heart Outcomes Prevention Evaluation),9297例患者,55岁,有以下一种病史:,冠心病 或,脑卒中 或,周围血管疾病 或,糖尿病伴至少1项心血管危险因素(高血压、高LDL-C、低HDL-C、吸烟、或微量蛋白尿),患者没有心力衰竭或左室功能不全,随机分组，接受雷米普利或抚慰剂，平均治疗4.5年,雷米普利 2.5 mg/d 1周，继以 5 mg/d 3周，然后10 mg/d,HOPE,结果,:,主要终点事件,(n=9297),终 点,雷米普利,(n=4645),安慰剂,(n=4652),相对危险,(95%CI),P 值,主要联合终点,651(14.0%),826(17.8%),0.78(0.70-0.86),0.001,-心肌梗死,459(9.9%),570(12.3%),0.80(0.70-0.90),0.001,-脑卒中,156(3.4%),226(4.9%),0.68(0.56-0.84),0.001,-心血管病死亡,282(6.1%),377(8.1%),0.74(0.64-0.87),18岁),确诊冠心病,陈旧心肌梗死(3个月),冠脉介入或冠脉搭桥(6个月),血管造影证实冠心病(狭窄70%),男性心绞痛,运动或负荷试验阳性,未方案做冠脉血运重建,无心力衰竭,EUROPA,结果:主要终点,(,n=12218),心血管病死亡,心肌梗死,或心脏骤停,安慰剂组年事件发生率：,2.4%,培哚普利,安慰剂组,p=0.0003,相对危险,=20%,Years,0,2,4,6,8,10,12,14,0,1,2,3,4,5,%,PEACE,研究:,入选标准,群多普利组(4mg/d),治疗 1 年时，服用,群多普利或其他ACEI者81.9%；3 年时74.5%,n=4158,主要终点:,心血管死亡、心肌梗死、或冠脉重建(平均随访,4.8,年),安慰剂组,治疗1 年时，服用ACEI者1.5%；3 年时8.3%,n=4132,8 290例稳定性冠心病，无心力衰竭,心肌梗死、CABG或PCI(3个月后)，LVFE 40%,基线治疗：阿司匹林90%，,-阻滞剂,60%，降脂药物70%；冠脉重建72%,Pfeffer MA.Presented at AHA 2004,PEACE,研究：主要终点,30,25,20,15,10,0,0,1,2,3,4,5,6,主要终点事件累计发生率,抚慰剂22.5%,群多普利21.9%,随机化后时间年,群多普利,安慰剂,4132 3990 3719 3486 3027 1929 891,4158 4017 3752 3506 3079 1963 969,(%),N Engl J Med 351(20):2058-2068,RR=0.96(0.881.06)P=0.43,EUROPA,vs,PEACE,主要终点:,CV,死亡,MI,心脏骤停,Cumulative Event Rate(%),0,2,4,6,8,10,0,1,2,3,4,EUROPA 对照组,EUROPA 治疗组,PEACE 对照组,年,PEACE,研究:其他终点,新发糖尿病,p=0.01,心力衰竭住院或导致死亡,p=0.02,%,%,ACEI,用于冠心病二级预防,:,中国共识,类适应证,伴左室收缩功能不全或高血压、心梗、糖尿病或慢性肾病(A),a 类适应证,所有冠心病或其他动脉粥样硬化病(B),LVEF正常的低危患者，假设其各种心血管危险因素得到良好控制、接受当前最正确治疗,包括血管重建，使用ACEI可作为一种选择(B),中国ACEI共识,谢谢！,