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,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2024/11/18,1,颅内血肿穿刺定位法,2024/11/18,2,颅内血肿微创清除技术重点之一是血肿的准确定位，定位方法也是微创术的难点，总结近八年来广大医务人员应用较广，穿刺成功最高、既简捷，又方便使用的方法：,A.CT,引导、标志物定位法；,B.CT,片定位法；,C.,二点定位法等三种。为了确保穿刺成功，做到一针见血，积大家的临床经验，我们特别强调还有条件的单位，都应优先考虑采用,CT,引导、标志物定位法，因该定位方法既适应于颅内任何部位的血肿，操作又简便，穿刺成功率高，下面详细介绍血肿定位的相关知识和这三种定位方法。,2024/11/18,3,血肿量的计算,颅内血肿体积,=,（长经,宽径,层面数）,/6,。,公式中长与宽系指,CT,扫描片中血肿最大层面长与宽，均以为,cm,单位，层面数为片中含血肿的层面，,为园周率（,3.14,）。,2024/11/18,4,血肿穿刺平面（,N,）的选择,原则上选择既是血肿的最大,CT,层面，又是血肿中心的层面作为穿刺平面,N,。,2024/11/18,5,血肿头表穿刺点（,G,）的选择原则,（,1,）,避开头皮颞浅动脉主干、静脉窦（矢状窦左、右旁开,2cm,和横窦上、下,2cm,内不能选作穿刺点）、侧裂血管和脑重要功能区（如运动区等）等。,（,2,）,在血肿穿刺平面上，头表穿刺点距离颅内血肿外侧沿最近。,（,3,）,硬膜外及硬膜下血肿穿刺点应选择在血肿最厚处。,2024/11/18,6,血肿穿刺靶点（,H,）的选择原则,（,1,）球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿穿刺平面的中心位置，当血肿较大时，也可酌情在中心位置稍微偏后或偏下,0.5-1.5cm,处作为穿刺靶点，这样做可能会更有利于血肿清除。,2024/11/18,7,（,2,）出血量超过,80,毫升以上的脑实质内大血肿，可同时选择二个穿刺靶点，采用双针穿刺。两针的头表穿刺点和穿刺靶点可同时选择血肿穿刺平面的前、后位上，也可以酌情选择在上、下两个不同穿刺平面上，二穿刺针距离通常要大于,2cm,为宜。,2024/11/18,8,（,3,）双侧脑室呈铸型血肿，采用双针同时穿刺双侧脑室前角或侧脑室三角区。,（,4,）基底节、丘脑、小脑出血并血肿破入脑室，靶点可直接选择在基底节、丘脑、小脑血肿中心位，凡破入脑室血肿引起脑脊液循环梗阻者，都要另加打一微创针在积血较多的一侧脑室，如血肿量过大，破入双侧脑室，且呈双侧脑室铸型血肿，病情十分危重，则应采用三针治疗，双侧脑室都要各加打一微创针，以尽快排空血肿，挽救患者生命。,2024/11/18,9,（,5,）脑叶、硬膜下、硬膜外血肿穿刺靶点应选择在靠近颅骨内板最近、血肿最厚、最大层面上。,2024/11/18,10,颅内血肿穿刺定位法,颅内血肿穿刺定位是微创术治疗的关键步骤，准确的定位对提高血肿穿刺成功率起着决定性的作用，本节重点介绍三种临床上常用的、简易三维立体定位法。,2024/11/18,11,（一）,CT,引导、标志物定位法,2024/11/18,12,该方法是在,CT,扫描的同时，按照三维立体定向的原理，对所穿刺的血肿进行准确的定位。其原理是通过,CT,扫描的层面图选择血肿最大切层作穿刺层面，即确立穿刺针在水平（三维中的水平面）面上的方位；穿刺平面和穿刺靶点确定后，通过移动头表标志物摆放的前后方位，来确定头表穿刺点的位置，头表穿刺点和穿刺靶点的连线即是将来穿刺针在最大血肿穿刺平面（三维中的冠状面）前后方位上位置；,2024/11/18,13,通过,CT,机直接测量头表穿刺点,G,到穿刺靶点,H,的直线距离（厘米），,GH,距离就是我们所要选择穿刺针的长度，也就是确立穿刺针在左右方位上深度（三维中的左右方位，即矢状面）；通过上述方法所确立的头表穿刺点,G,、穿刺靶点,H,以及这二点的连线,GH,就是我们平时所说的穿刺针在颅内水平面、冠状面、矢状面的具体方位，穿刺靶点,H,也就是上述三个面的交汇点，还是颅内血肿简易三维立体定位的基本原理。具体操作步骤如下：,2024/11/18,14,（,1,）头表摆放标志物,2024/11/18,15,2024/11/18,16,（,2,）确定血肿穿刺层面,2024/11/18,17,2024/11/18,18,（,3,）确定血肿头表穿刺点（,G,）,2024/11/18,19,（,4,）确认血肿穿刺平面、头表穿刺点,A),确定血肿穿刺的深度,B),按定位原理穿刺血肿,分以下四步进行：,a.,穿刺部位常规消毒、铺巾、局麻。,b,将选取好的穿刺针在头表穿刺点,G,钻透头皮直达颅骨外板。,c,调整穿刺针尾上下方向，使穿刺针体始终保持在头表水平标记线平面上，即是让穿刺针体保持在血肿最大穿刺平面上。,d,在上述基础上再调整穿刺针前后方向，让针尖直指穿刺靶点,H,，此时把持好电钻和穿刺针穿刺方向，钻透颅骨内板和硬脑膜，穿刺血肿。,2024/11/18,20,（二）,CT,片定位法,2024/11/18,21,（,1,）,.,确定,CT,扫描基线,（,2,）,.,确定血肿穿刺平面,（,3,）确定头表穿刺层面线,（,4,）在,CT,中血肿穿刺平面切层,图上确定头表穿刺点（,G,）,2024/11/18,22,2024/11/18,23,2024/11/18,24,（,5,）在患者头表确定头表穿刺点,按以下三步进行：,a.,在头表划出正中矢状线，在前额部正 中矢状线与血肿穿刺层面线必有一交汇点,P,（此点与,CT,片中,P,点同位）；,b.,用一直角尺摆放在患者头表血肿穿刺层面线上标记，要求其中直角尺一条直尺摆放在患者前冠状线方位上，另一条直尺摆放在最外侧线方位上，两直尺都要摆放在血肿穿刺层面头表标记线上，两直尺内侧沿的交点相当于,CT,片上,O,点；,2024/11/18,25,2024/11/18,26,2024/11/18,27,c.,调整摆放在前冠状位直尺摆放位置，如上述举例中某患者，应使摆放在前冠状位直尺,6cm,处正好落在正中矢状线上（相当于,CT,片上,P,点），在摆放在最外侧矢状线方位上直尺,7cm,处（相当于,CT,片上,R,点），用一棉签从此点,R,出发，平行于前冠状位直尺，并向中线延伸，直达患者头表，用龙胆紫在头表点表记，此点即为头表穿刺点,G,的确切位置。,2024/11/18,28,（,6,）定血肿穿刺深度,（,7,）穿刺血肿,说明：,1.,凡采用,CT,片定位者，扫描基线一定要用标准的,OM,线、或,EM,线、或,RB,线，否侧血肿定位不准。,2.CT,片定位法只适用于基底节区、丘脑、颞叶及额叶血肿。,3.CT,片定位法必备工具有铅笔、三角板，两踋规和直角尺。,2024/11/18,29,（三）两点定位法,2024/11/18,30,两点定法适用于基底节区、丘脑、额叶、枕叶及小脑深部血肿，如能与通过此原理专门设计的两点定位血肿定向仪配套使用，血肿穿刺成功率几乎为百分之百。两点定位法的原理是两点（头表穿刺点,G,和穿刺描准点,L,）引一条直线，要求,GL,线直接通过穿刺靶点,H,，即三（,G,、,H,、,L,）点一线的原理，具体操作如下：,2024/11/18,31,（,1,）确定血肿穿刺平面,N,、头 表穿刺点,G,、穿刺靶点,H,方法同上（略）,（,2,）确定穿刺描准点,L,（,3,）在头表确定穿刺描准点,L,的位置,2024/11/18,32,2024/11/18,33,（,4,）划线 按照,CT,下直接定位法和,CT,片定位法的相关原理和方法，在患者头表分别划出血肿穿刺平面标记线，并在此标记线上划出头表穿刺点,G,和穿刺描准点,P,的准确方位。,（,5,）穿刺血肿 穿刺原理、方法同,CT,下直接定位法的要术基本相同，不同之处在血肿穿刺时，需要一位助手在健侧穿刺描点上立一标杆，术者等穿刺针钻透穿头皮直顶颅骨时，要适当调整穿刺针的方位，让另一助手在一旁观看，当达到穿刺针的轴线和标杆的轴线是在同一直线上时，术者按此已调整好的方位再钻透颅骨及硬脑膜，以确保穿刺针尖准确到达穿刺靶点。,2024/11/18,34,
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