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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018-5-16,#,护理查房,Nursing rounds,LOGO,护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要举措,护理查房Nursing roundsLOGO护理查房是检查护,1,目录,table of Contents,基本信息,病情摘要及辅助检查,诊断,护理问题,护理措施,知识链接,讨论,目录table of Contents基本信息,2,基本信息,一,Basic information,基本信息一Basic information,3,基本信息,床号：,姓名：,性别：,基本信息床号：姓名：性别：,4,病情摘要及辅助检查,Summary and auxiliary examinations,二,病情摘要及辅助检查Summary and auxiliary,5,病情摘要及辅助检查,2,月,14,日查体温,38.7,，查血象较前升高，即改用泰能针（,1/6h,）,2,月,18,日查体温,38.0,肌钙蛋白明显升高，抗感染不佳，痰培养及药敏提示溶血性葡萄球菌，即停用泰能针，改用敏感抗生素（克林霉素）加强抗感染治疗。患者肝肾功能明显异常、血浆蛋白较低，全身情况差，嘱患者加强营养，家属拒绝使用白蛋白,2,月,19,日复查血气分析提示二氧化碳较前明显下降,2,型呼吸衰竭缓解，今停用呼吸兴奋剂,2,月,20,日患者肾功能进一步恶化，今停用去甲万古霉素,2,月,21,日患者颜面部及四肢水肿，考虑低蛋白血症,2,月,22,日患者生命体征平稳，神志好转，尝试脱机数分钟，血氧持续下降至,30%,，心率降至,50,次,/,分，连接呼吸机后血氧升至,99%,2,月,24,日复查血象较前好转，血钾偏低，予以补钾利尿,病情摘要及辅助检查2月14日查体温38.7，查血象较前升高,6,病情摘要,患者近日神志清楚、呼之能应，无发 热，双侧瞳孔等大等圆，直径约,3mm,，对光反射存在，球结膜水肿，颜面部及四肢水肿，经查为低蛋白血症，继续予以呼吸机辅助呼吸、营养支持、抗感染等治疗，并加强护理,现状：,病情摘要患者近日神志清楚、呼之能应，无发 热，双侧瞳孔等大,7,诊断,diagnos,e,三,诊断diagnose三,8,诊断,慢性阻塞性肺疾病急性加重期,2,型呼吸衰竭,陈旧性肺结核并左肺不张,慢性肺源性心脏病 心功能,4,级,肺部感染,诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2型呼吸衰竭 陈,9,护理问题,四,Nursing problems,护理问题四Nursing problems,10,护理问题,1.,清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠有关,2.,气体交换受损：与呼吸衰竭有关,3.,体温过高：与感染有关,4.,有感染的危险：与使用呼吸机有关,护理问题1.清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠有关,11,护理问题,5.,营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、消耗增加有关,6.,生活自理能力缺陷：与气管插管、意,识障碍有关,7.,皮肤完整性受损：与长期卧床、,营养不良有关,8.,潜在并发症：水、电解质紊乱，肺性,脑病，多脏器功能衰竭,护理问题5.营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、消耗增,12,护理措施,Nursing measures,五,护理措施Nursing measures五,13,护理措施,予以监测患者生命体征及意识变化，观察痰液的颜色、性状及量，观察皮肤的温湿度、皮肤粘膜的完整性、有无发绀、有无水肿，详细记录液体出入量。,1.,病情监测,护理措施1.病情监测,14,护理措施,*妥善连接和固定呼吸机管道，防止管道折叠、扭曲，正确调节呼吸机参数，使呼吸机维持正常使用状态，保证有效通气。,*床旁备负压吸引装置，及时予以吸痰，吸痰时采取无菌操作，防止发生感染,2,、机械通气的护理,护理措施2、机械通气的护理,15,护理措施,*密切观察呼吸机的使用状态，及时倾倒管道内冷凝水，补充湿化罐里蒸馏水，确保患者呼吸道内得到充分的湿化，且避免呛咳及逆行感染,*每日观察口腔内粘膜情况，并以碳酸氢钠行两次口腔护理，及时清理口腔内分泌物，保持,口腔清洁，防止感染,*密切观察呼吸机使用情,况，出现报警及时处理,*定时气囊放弃，缓解粘膜,受压，避免缺血、坏死,2,、机械通气的护理,护理措施2、机械通气的护理,16,护理措施,*妥善固定鼻饲管，明确标识，定时检查鼻饲管留置长度，如有脱出，及时发现及时处理。,*定时以石蜡油予以润滑，保持管道通畅，防止长期留置胃管致鼻咽喉粘膜损伤。,*注食、注药前先予以吸痰，并适当抬高床头，检查胃管是否在胃内，防止呛咳、反流引起的窒息。,3,、鼻饲管置管的护理,：,护理措施3、鼻饲管置管的护理：,17,护理措施,*注药、注食后注入少量清水保持胃管内清洁，防止食物长时间滞留胃管内发生变质,*注食时，保证食物温度适宜，每次量约,200ml,，以免引起患者不适、呕吐,3,、鼻饲管置管的护理,：,护理措施3、鼻饲管置管的护理：,18,护理措施,*遵医嘱隔日予以膀胱冲洗，每日消毒尿道口，预防泌尿系感染,*密切观察患者尿液的量、颜色、气味、引流情况，确保引流管通畅,*每周更换尿袋，防止发生逆行感染,4,、留置尿管的护理,护理措施4、留置尿管的护理,19,护理措施,*每日予以鼻饲饮食，间断注入高热量、高蛋白、营养丰富、易消化的食物,*静脉输入氨基酸等液体补充机体所需的水、电解质、维生素等能量,5,、营养支持,护理措施5、营养支持,20,护理措施,*每日予以鼻饲饮食，间断注入高热量、高蛋白、营养丰富、易消化的食物,*静脉输入氨基酸等液体补充机体所需的水、电解质、维生素等能量,5,、营养支持,护理措施5、营养支持,21,护理措施,*每日于晨间护理时为患者整理床铺，保持床单位整洁、干燥、无碎屑，避免损伤皮肤降低患者的舒适度,*协助家属为病人擦洗身体，保持个人卫生,6,、皮肤护理,护理措施6、皮肤护理,22,护理措施,*定时协助患者翻身，降低压疮发生的风险，已发生压疮部位每日予以消毒伤口、换药，并采取相应保护措施,*水肿部位减少侧压，翻身时小心搬动，避免擦伤致皮肤破损,6,、皮肤护理,护理措施6、皮肤护理,23,护理措施,呼吸消化内科住院伤病员压疮风险评估表,Braden,评分,评价值：,15-18=,低危,13-14=,中危 ,12=,高危,评估得分：,9,分（高危）,护理措施呼吸消化内科住院伤病员压疮风险评估表评价值：15-1,24,护理措施,*建立静脉通路，并保持通畅，及时、准时为患者输注药物，以达到理想治疗效果治疗效果,*妥善固定、保护留置针，防止针管脱出、反折、堵塞,*适当调节输液速度，缓慢滴注，避免增加心脏负荷,*输液过程中密切观察有无不良反应及用药效果，如有异常，及时告知医生，予以处理,7,、静脉输液的护理,护理措施7、静脉输液的护理,25,护理措施,*密切监测体温变化，观察患者有无面部潮红、出汗等症状，及时告知医生，予以对症处理。,*遵医嘱予以冰枕、温水擦浴等物理降温或药物降温，并密切观察降温效果。,*及时为患者擦拭身体，更换汗湿衣被，避免潮湿引起受凉或皮肤刺激、受损。,*予以鼻饲高热量、高蛋白的易消化饮食，满足机体需求量,。,8,、高热的护理,护理措施8、高热的护理,26,护理措施,9,、床旁备急救药品及急救设备，并使处于备用状态，以便随时配合医生采取急救，争取抢救时间,10,、每日为病房通风，保持空气清新、温湿度适宜,9,、,10,、,护理措施9、10、,27,知识链接,六,Knowledge link,知识链接六Knowledge link,28,知识链接,01,慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）是一种以气流受限为特征的肺部疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展,。,02,COPD,与慢性支气管炎和阻塞性肺气肿密切相关，当慢性支气管炎或肺气肿患者的病情严重到一定程度，肺功能检查出现气流受限，并不能完全可逆时，则诊断为,COPD,。,03,其病因主要与吸烟、职业性粉尘和化学物质、大气污染、感染等有关。,04,急性加重期是指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。,知识链接01020304,29,讨论,To discuss,七,讨论To discuss七,30,讨论,长期卧床的低蛋白血症患者,如何预防压疮？,讨论长期卧床的低蛋白血症患者,31,谢谢欣赏,Thank you for your appreciation,LOGO,谢谢欣赏LOGO,32,
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