烧伤病人护理查房

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理查房,烧伤病人护理查房,烧伤的定义,烧伤（,burn,）主要指热力、化学物质、电能、放射线等引起的皮肤、粘膜、甚至深部组织的损害,时间：,2012,年,12,月,1,日,地点：烧伤科病房,参加人员：护士长陈永敏，护士胡双双、梁盼盼、潘贝贝、雷明露、刘培培、刘艳侠、贺莲、李娟,责任护士：马梦思,基本资料：,患者孙兰法，男，,59,岁，因热水烫伤四肢摔伤头面部疼痛,2,小时入院。测,T,：,37,O,C,P:80,次,/,分，,R,：,21,次,/,分，,BP,：,130/80mmHg,。,既往史：,患者既往有脑萎缩史一年，,辅助检查,血常规示：,WBC:10.581012/L,，,NEUT,：,:7.561012/L,，,ALB,：,40.2g/l,TP:72.4g/l,初步诊断,1,、四肢多处烧伤,2,、头面部外伤,3,、脑萎缩,病情简介：,11,月,14,日医嘱给予,：,1,、迅速建立静脉补液通道、扩充血容量,2,、清创包扎、烫伤药外涂,3,、低盐低脂饮食,3,、减轻脑水肿、护脑对症支持治疗，现根据患者病情提出以下护理问题：,问题一：疼痛与烧伤后机体失去皮肤的保护作用，神经末梢受刺激有关,护理措施：,1,、烫伤药外涂,2,、静脉输入消炎药物,3,、心理护理,4,、遵医嘱应用止痛药物,5,、限制人员探视，减少不必要刺激,评价：,11,月,14,日患者诉创面处疼痛难忍，医嘱给予烫伤药物外涂，心理护理,11,月,15,日，患者仍诉疼痛但较前缓解,问题二：体液不足与烧伤后血管通透性增强，体液经创面渗出和体内重新分布及摄入不足有关,护理措施：,1),评估病人烧伤程度：烧伤的原因、面积、深度、有无合并伤以及伤后饮水量和入院前的救治措施。,2),监测尿量、生命体征、意识状态、口渴程度、末梢循环的变化，必要时监测中心静脉压。,3),迅速建立,12,条静脉通路，遵医嘱补充液体,4,）保暖：使用中央空调等设施，提高环境温度在,2832,。,评价：,11,月,15,日患者小便量少，颜色较深，嘱患者家属给患者多饮开水,再次评价：,11,月,16,日，患者小便呈淡黄色，量增多,问题三：组织完整性受损，与创面烧伤失去皮肤屏障功能有关,护理措施：,1),估计烧伤面积和深度及致伤因素。,2),监测体温变化。,3),向病人说明保护创面的方法：定时翻身，每,46,小时一次；及时更换浸湿的棉垫；定时清创和涂药；用护架和翻身床；接触创面的用物应保护无菌,4),观察记录创面的变化：颜色，水肿程度，创周创缘的情况。,5),遵医嘱应用抗生素，定期做创面液化物细菌培养。,6),加强营养支持，增加抵抗力，促进创面早期愈合。,评价：,11,月,28,日，患者创面以深二度偏浅创面为主，部分已愈合无明显手术指征，继续清创包扎,问题四：营养失调，低于机体需要量 与蛋白质大量经创面丢失、摄入不足，吸收障碍等有关,护理措施：,1)评估摄取食物的类型和热卡，说明增加营养的重要性，与病人协商制定营养治疗计划。,2)定期评估体重、血清白蛋白、血浆总蛋白及24小时尿氮。,3)观察大便的性状，恶心呕吐及腹胀情况，教导病人进餐前休息，提供少量多餐的饮食。如果病人达不到营养要求，配合静脉营养、鼻饲等方法。,4)记录体重和进食总量及食物类型。,5)室内温度控制在2832C，减少热量的消耗。,评价：,11月18日患者抽血示ALB:30.3g/l,，,医嘱给予高蛋白饮食,问题五：有电解质紊乱的危险与烧伤应激、超高代谢有关,护理措施：,1),告知患者电解质的正常范围。,2),指导患者进含钾丰富的事物，如香蕉、橙,汁,、木耳等。,3),遵医嘱及时采集血标本送检，如有异常及时汇报医生处理。,评价：,11,月,15,日抽血示：,钾,：,4.57mmol/l,钠：,138.7mmol/l,钙：,2.4mmol/l,氯：,103.5mmol/l,，均在正常范围内,问题六：,焦虑 与人际关系陌生；对治疗结果和预后缺乏了解；疼痛等因素有关。,护理措施：,1),评估焦虑的程度：轻度、中度、重度、恐慌。了解病人的心理压力、特别担心的事和有效的支持系统。,2),帮助病人减轻或消除顾虑：安慰病人；尽可能地满足病人的合理要求；对病人解释问题时，语言平静柔和；教给病人有效的应对的技巧，如松弛法；对病人表达出你的同情心；鼓励病人说出所担心的事；在病人轻度焦虑时，向病人教授疾病的有关治疗过程。,3),鼓励病人的家庭成员和朋友探望病人，和他们讨论制定家庭护理措施。,4),如果病人的焦虑达到恐慌水平时，立即通知医师处理。,5),记录病人对采取护理措施的情绪反应。,评价：,11,月,15,日，患者情绪不稳定，轻度焦虑，给予心理护理，缓解紧张情绪，鼓励家属安慰患者。,11,月,27,日，患者情绪稳定，配合治疗,问题七：潜在感染的可能,与烧伤创面皮肤保护层破坏有关,护理措施：,1),评估病人感染的促成因素，如烧伤面积和深度。,2),说明预防感染的适当措施：接触创面前后认真洗手，严格无菌操作；定时翻身更换浸湿的棉垫；空气消毒，定期通风；限制不必要的人群流动。,3),对污敷料和一次性用物按规定焚烧。,4),早期进行肠道营养，增加抵抗力和防止肠道细菌移位。伤后,6,小时给予流质饮食，逐渐向高营养过渡。,5),有渗出时及时换药。,6),监测抗生素应用，定期做血培养和创面液让物细菌培养及药敏。,7),严密观察感染的临床征象：体温过高或不升、呼吸浅促、腹泻、创面颜色变暗、创缘水肿等。,评价：11月,1,6,日,患者创面未感染，复原良好,问题八：躯体移动障碍 与烧伤后创面疼痛、肿胀、卧翻身床有关,护理措施：,1),向病人解释按时翻身的重要性。,2),每,46,小时协助翻身一次，动作要轻柔，肢体安放在功能位，必要时应用翻身床。,3),保持床单元清洁干燥、松软、平坦。,评价：,11,月,28,日患者无压疮等并发症,问题九：体温过高 与创面感染有关,护理措施：,1),严密监测体温变化，及时记录，如有异常即时汇报医生予以处理。,2),注意保暖，室内温度控制在,2832C,，衣服、被子如有潮湿及时更换。,3),必要时予物理降温，如冰袋冷敷、温水擦浴等。,4),物理降温无效时遵医嘱予药物降温。,评价：11月,17,日患者测体温,37.8,，给予物理降温，温水擦拭大血管处，口服布洛芬悬液，约1小时后体温降至,37,烧伤常见并发症,1,、低血容量性休克,2,、感染,3,、肺炎,评价：,12,月3日患者暂无并发症发生,健康教育指导,日常生活指导：,（一）向病人作病情介绍，病情的发展及治疗方法，减少病紧张恐惧的心理,（二）告诉病人特殊的治疗（如股静脉插管）与护理（如睡翻身床）的配合。,（三）找到因经济条件、病情愈合后等引起病人不良心理状态因素，并能及时使病人调整到有利于疾病恢复状态。,（四）恢复期病人如出现面容及四肢畸形，应多鼓励病人，并让病人知道，可以通过手术，恢复功能，使病人有生活的信心。,（五）,饮食以高蛋白、高热量、高维生素的食物为主，如米、面、豆、豆腐、鱼、肉、鸡蛋、牛奶等。摄入营养的途径有胃肠道营养疗法和静脉营养，大面积烧伤病人通常两种途径同时应用。胃肠营养除口服营养外，均用鼻饲饮食。鼻饲流质的种类有清流质、米汤、混合牛奶（含鸡蛋、巧克力、糖、盐）和要素饮食，要素饮食应从低浓度、低速度开始，成人,10%,浓度开始，儿童和老年人从,5%,开始，若开始用高浓度，可并发腹泻或胃肠潴留，鼻饲摄入营养，滴注或胃肠饲养泵控制滴速，每小时以,50,100ml,为宜，鼻饲营养液的温度以,37,摄氏度为宜，在滴入过程中应维持恒温，输液导管可通过以热水瓶（热水,70,以上）或外加热水袋保温。,