循证 低血糖与规范注射的重要性

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,循证：低血糖与规范注射的重要性,1,低血糖与易被忽视的注射环节,肌肉注射可导致低血糖,发生肌肉注射的危险因素,皮肤厚度研究与针头长度推荐,目录,2,低血糖病例分享,3,4,11,月,11,日，一名,11,岁的男孩用,BD,注射器配合,8mm,的针头注射,来得时,，然后骑自行车上学。之后该男孩在操场上因低血糖昏迷被紧急送医，经过,5,天的住院治疗，现已好转出院。,我之所以强调这个病例，就是考虑到,8mm,长度的针头对儿童的皮下注射来讲太长了。据我所知，近期研究亦证实对儿童和成人糖尿病患者，,4,或,5mm,长度的针头是最能保证皮下注射的。,该男孩很,可能将药物错误地注射到了肌肉层,低血糖病例分享,注射技术和注射装置,是容易被忽略的低血糖发生因素,低血糖,5,饮食,糖尿病药物,运动,注射技术,注射装置,低血糖与易被忽视的注射环节,肌肉注射可导致低血糖,发生肌肉注射的危险因素,皮肤厚度研究与针头长度推荐,目录,6,理想的注射部位是皮下组织,正确的胰岛素注射部位是皮下组织,表皮,真皮,皮下组织,肌肉,“,最佳位置,”,组织血流量：,真皮,小、快速流动,高度变异,皮下组织,慢流速,非常稳定,肌肉,大、快速流动,高度变异,7,这往往是因为采用了,错误的注射技术,或,不合适的注射装置,，,注射过深到达肌肉层,，导致药物过快吸收，诱发低血糖,8,皮肤层,皮下脂肪层,肌肉层,低血糖为何与注射技术及注射装置相关？,注射至肌肉层导致胰岛素吸收加快，,血糖波动，并增加低血糖风险,Vaag A et al.Variation in absorption of NPH insulin due to intramucular Injection.Diabetes Care,1990;13(1):74-76.,低血糖风险,血糖波动,测量,11,名胰岛素依赖型糖尿病患者,腿部注射（皮下和肌肉）,I,125,-NPH,胰岛素的消失率，每位患者皮下注射和肌肉注射各测,4,次,实线代表注射至肌肉,虚线代表注射至皮下组织,注射后时间（小时）,胰岛素吸收率（每小时百分比）,9,低血糖与易被忽视的注射环节,肌肉注射可导致低血糖,发生肌肉注射的危险因素,皮肤厚度研究与针头长度推荐,目录,10,肌肉注射相关危险,因素：针头长度,合适的针头长度,应当是：,足够长，保证穿透皮肤层，到达皮下组织；,足够短，不能进入肌肉层；,11,皮肤,皮下组织,肌肉,肌肉注射相关危险,因素：注射手法,12,指南推荐对于不同长度的针头，注射手法不同：,长针头（,8mm,）：需要捏皮和,/,或,45,角,进针,短,针头（,4/5mm,）：大部分患者无需捏皮，,90,垂直,进针,但捏皮或倾斜注射并不容易掌握，错误的捏皮技术会,导致,胰岛素,注射至肌肉内！,不捏皮垂直进针,才是最容易掌握的注射方法！,13,那么，使用多长的针头可以,最大程度,降低肌肉注射发生风险？,选择合适长度的针头很重要,低血糖与易被忽视的注射环节,肌肉注射可导致低血糖,发生肌肉注射的危险因素,皮肤厚度研究与针头长度推荐,目录,14,“,成人糖尿病患者胰岛素注射常用解剖部位的皮肤和皮下脂肪层厚度：注射笔用针头长度推荐,”,（成人皮肤厚度研究）,Gibney M,et al.Curr Med Res Opin,2010;26(6):1519-30,15,研究目的与方法,16,研究,目的：,通过测量皮肤厚度（,Skin Thickness,ST,）,以及皮,下脂肪,层厚度（,Subcutaneous Adipose Layer Thickness,SCT,），推荐合适长度的注射笔用针头。,实验对象：,具有不同人口学特征的,388,名美国成年糖尿病患者,实验方法：,应用超声技术检测,4,个常用注射部位的皮肤厚度（,ST,）和皮下脂肪层厚度（,SCT,）,Gibney M,et al.,Curr Med Res Opin,2010;26(6):1519-30,人口学参数,N=388,；,55,%,男性,确诊糖尿病至少：,1,年,年龄,18-85,岁，平均年龄,51.8,岁（,40%,60,岁,）,40,%,白种人；,25%,亚裔人,；,16%,黑人；,14%,拉美,人,BMI,平均,29.9kg/m,2,；,范围：,19-64kg/m,2,；,42%,30kg/m,2,28%,1,型,糖尿病；,72%2,型糖尿病,39%,2,型糖尿病患者使用,胰岛素,治疗,Gibney M,et al.,Curr Med Res Opin,2010;26(6):1519-30,17,成年患者间皮肤厚度差异很小,综合不同性别、年龄、种族、,BMI,，平均皮肤厚度为,1.9-2.4 mm,不同部位的皮肤厚度：,大腿,手臂,=,腹部,臀部,mm,mm,mm,mm,性别,种族,年龄,BMI,Gibney M,et al.,Curr Med Res Opin,2010;26(6):1519-30,18,皮下脂肪厚度，波动性很大,BMI,性别,根据,BMI,分类的皮下厚度,-,平均值和标准差,根据性别分类的皮下厚度,-,平均值和标准差,Gibney M,et al.,Curr Med Res Opin,2010;26(6):1519-30,19,长针头增加注射到肌肉层的风险,20,基于,2,型糖尿病患者上臂及腹部皮肤及皮下脂肪厚度,研究胰岛素注射笔用针头的适当长度,（韩国皮肤厚度研究）,Sim K H,Hwang M S,Kim,S Y,et al.Diabetes&metabolism journal,2014,38(2):120-133.,该研究为针对亚洲人群进行的皮肤厚度研究,研究目的与方法,21,研究,目的：,通过测量皮肤厚度（,Skin Thickness,ST,）,、,皮下组织厚度（,Subcutaneous Thickness,SCT,）以及皮肤及皮下组织厚度之和（,Skin-subcutaneous thickness,），并探索其影响因素，帮助糖尿病患者选择合适的注射笔用针头长度,实验对象：,患,有,2,型糖尿病的,256,名韩国成年人,实验方法：,应用超声技术检测,4,个常用胰岛素注射部位的,皮肤层厚度（,ST,）,、,皮下组织厚度（,SCT,）,以及,皮肤及皮下组织厚度之和（,SSCT,）,Sim K H,Hwang M S,Kim,S Y,et al.Diabetes&metabolism journal,2014,38(2):120-133.,人口学参数,N=256,；,53.8,%,男性,确诊糖尿病至少：,1,年,年龄,18-85,岁，平均,年龄,62.1513.91,岁（,40%,60,岁,）,BMI,平均,24.093.43 kg/m2,；,58.4%,23kg/m2,均为,2,型糖尿病,32.7%2,型糖尿病患者使用,胰岛素,治疗,40%,出现糖尿病并发症,47.7%,有糖尿病家族史,22,Sim K H,Hwang M S,Kim,S Y,et al.Diabetes&metabolism journal,2014,38(2):120-133.,长针头增加注射到肌肉层的风险,亚洲人群研究,显示，,SSCT,值（,皮肤及皮下组织厚度之,和，,Skin-subcutaneous thickness,）变化大,腹部,平均,SSCT,的,95%,可信区间为,4.8210.18,mm,上臂处平均,SSCT,的,95%,可信,区间,5.8819.00,mm,研究中,所有,部位,SSCT,的,最小值为,1.40mm,（位于上臂）,23,注射部位,皮肤厚度,(ST),（,mm,）,SD,皮下脂肪厚度,(SCT),（,mm,）,SD,皮肤厚度与皮下脂肪厚度之和,(SSCT),（,mm,）,SD,上臂,2.00,0.34,5.50,2.68,7.50,2.68,腹部,2.29,0.37,10.15,6.54,12.44,6.56,Sim K H,Hwang M S,Kim,S Y,et al.Diabetes&metabolism journal,2014,38(2):120-133.,皮肤厚度结论,24,成年糖尿病患者，美国研究中提示皮肤厚度波动于,1.9-2.4mm,间,.,韩国针对亚洲人群的研究提示皮肤厚度波动于,1.92.7mm,，皮下脂肪层厚度变异较大,.,Gibney M,et al.,Curr Med Res Opin,2010;26(6):1519-30,Lo Presti et al;Pediatric Diabetes 2012:13:525533,Sim K H,Hwang M S,Kim,S Y,et al.Diabetes&metabolism journal,2014,38(2):120-133.,短针头可最大程度,降低肌肉注射（,IM,）的风险,根据成人皮肤厚度研究，可以发现：,短针头可以确保药物注射到皮下组织，降低注射到肌肉层而引起的低血糖风险，处方更安心,4mm,针头发生肌肉注射风险仅为,0.5%,5,、,6,、,8mm,针头发生肌肉注射风险分别是,4mm,的,4,、,11,、,31,倍,Gibney M,et al.,Curr Med Res Opin,2010;26(6):1519-30,25,26,发生肌肉注射的风险,针头长度，发生皮内注,mm,射的风险,总共 低体重组 正常体重组 超重组 肥胖组 超肥胖组,腹部,上臂,短针头可最大程度,降低肌肉注射（,IM,）的风险,根据韩国皮肤厚度研究，可以发现：,5,、,6,、,8mm,针头发生肌肉注射风险分别是,4mm,的,5,、,10,、,17,倍,Sim K H,Hwang M S,Kim,S Y,et al.Diabetes&metabolism journal,2014,38(2):120-133.,Gibney,M.A.,Arce,C.H.,et al.,Curr Med Res Opin,2010,26(6),15191530,更多注射部位选择,无需捏皮 单手操作,27,选择短针头可简化操作流程，,避免低血糖事件,总结,注射,技术和注射装置是容易被忽略的低血糖发生因素,糖尿病患者发生低血糖的原因有许多，当胰岛素注射至肌肉层，药物过快吸收，易发生低血糖事件。因此注射时选择合适的针头长度以及正确的注射技术很重要,亚洲成年,糖尿病,患者皮肤厚度研究显示，皮肤厚度波动,于,1.9-2.7mm,，,5,、,6,、,8mm,针头发生,肌肉注射风险分别是,4mm,的,5,、,10,、,17,倍,选择短针头并使用正确的注射技术可以最大程度地避免肌肉注射的发生，减少低血糖事件。,28,谢 谢！,29,