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,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹腔镜胆总管探查术,1,腹腔镜胆总管探查术1,胆总管的解剖,胆总管总长约,5,，可分为四段：,(1),十二指肠上段，平均长,2,；,(2),十二指肠后段，,1,，平均长,1,5,；,(3),胰腺段，,1,5,6,0,，平均长,3,0,；,(4),壁内段，,0,8,2,4,，平均长,1,1,。,2,胆总管的解剖胆总管总长约5，可分为四段,胆总管的解剖,(1),十二指肠上段位于肝十二指肠韧带、孔的前面，肝动脉的右面，门静脉的前面。,3,胆总管的解剖(1)十二指肠上段位于肝十二指肠韧带、,胆总管的解剖,(2),十二指肠后段位于十二指肠第一段上界和胰头上界之间。胃十二指肠动脉在其左面。胰十二指肠动脉后上支跨过胆管前面，在进入十二指肠之前，到达胆管后面。,4,胆总管的解剖(2)十二指肠后段位于十二指肠第一段上界和胰,胆总管的解剖,(3),胆总管前三段的外径常常有较多变化，但是如果胆总管的直径超过,8,就肯定扩张，属不正常。,5,胆总管的解剖(3)胆总管前三段的外径常常有较多变化，但是,胆总管的解剖,(4),胆总管的第四段与胰管一起斜着进入十二指肠，长度约为,15,。胆管直径逐渐变细，从,5,7,到,3,3,。,6,胆总管的解剖(4)胆总管的第四段与胰管一起斜着进入十二指,胆总管的解剖,在,87,的人群中可见肝动脉经肝总管后面进入三角，而,13,进过其前面。三角内任何直径超过,3mm,的动脉都有可能不是胆囊动脉。胆囊动脉通常发自右肝动脉或三角内的副肝动脉。胆囊动脉在胆囊颈部常分成深浅支。,7,胆总管的解剖在87的人群中可见肝动脉经肝总管后面进入,胆总管的解剖,约,16,的三角内可见副肝管，是胆汁漏入腹腔的主要原因。,胆管的血供来自胰十二指肠后上、十二指肠后和左右肝动脉。胆管上面的缺血区不要超过,2,3,。不允许剥脱胆总管上面的动静脉。,8,胆总管的解剖约16的三角内可见副肝管，是胆汁漏入腹腔的,探 查 指 征,与开腹手术基本相同。,根据病人病史、术前化验和影像学资料或术中通过探查来决定。,9,探 查 指 征 与开腹手术基本相同。9,探 查 指 征,1,最近或现在有黄疸；,2,术前或术中线检查可见结石；,3,术中可触及结石；,4,胆总管扩张超过,10,；,5,胆囊多发结石并且胆囊管较粗；,6,胆囊内吸出混浊胆汁；,7,胆总管壁增厚。,10,探 查 指 征1 最近或现在有黄疸；10,术前术后准备,1,重度黄疸时，应予维生素，可考虑行或；,2,疑有感染时，应用抗生素；,3,术前应恢复血容量以防低血压；,4,术中注意补足丧失的血液；,5,术中术后不允许有较长时间的低血压，以防肾功能衰竭。,11,术前术后准备1 重度黄疸时，应予维生素，可考虑行,麻 醉,1,可用全身麻醉及气管内插管；,2,有广泛肝损的病人忌用巴比同类药物和乙醚，以及可疑对肝脏有毒性的麻醉药；,3,失血时迅速补充血液，以防低血压。,12,麻 醉 1 可用全身麻醉及气管内插管；12,手 术 准 备,皮肤按常规准备，特别要注意脐孔的清洁。,13,手 术 准 备皮肤按常规准备，特别要注意脐孔的清洁。13,戳 孔 位 置,脐下缘、剑突下及右肋缘下腋前线分别放置,10,、,10,、及,5,的套管针。,14,戳 孔 位 置脐下缘、剑突下及右肋缘下腋前线分别放置10,操 作 步 骤,1,脐下缘开放式进腹，放入,10mm,穿刺器，向腹部注入,CO,2,气体，压力设定为,14mmHg,；,2,在腹腔镜监视下，分别放置其余两个穿刺器,;,3,逆行切除胆囊，胆囊管结扎后不切断；,15,操 作 步 骤 1 脐下缘开放式进腹，放入10mm穿刺,操 作 步 骤,4,切开胆总管前壁，切口比,T,管直径略大；,5,胆道镜经剑突下穿刺器进入腹腔，行胆总管探查，可用网篮取石；,6,取净结石后，胆总管内放置相应的,T,管,胆管切口缝合,12,针；,16,操 作 步 骤 4 切开胆总管前壁，切口比T管直径略大,操 作 步 骤,7,切断胆囊管，从剑突下戳孔取出胆囊标本；,8,在右上腹胆总管体表投影处作一个切口，从该切口引出,T,管，固定于皮肤并接低负压吸引器；,17,操 作 步 骤 7 切断胆囊管，从剑突下戳孔取出胆囊标,操 作 步 骤,9.,冲洗腹腔，右上腹放置负吸管，从腋前线戳孔引出，并固定于腹壁；,10.,缝合剑突下及脐部戳孔。,18,操 作 步 骤9.冲洗腹腔，右上腹放置负吸管，从腋前线,主要并发症及预防,1,胆漏,T,管低负压引流一周、选用,T,管不宜太粗、缝合要可靠；,2,T,管滑脱,T,管张力不宜过高、搬运病人时动作要轻柔、缝线滑脱后要及时加固；,3,膈下积液,术中止血要彻底、有效的半卧位、引流要通畅。,19,主要并发症及预防 1 胆漏T管低负压引流一周、选用,注 意 事 项,1,胆囊逆切时，由于胆囊动脉尚未切断，手术时要注意止血。若用超声刀止血效果较好；,2,为了便于手术，术中暂时不切断胆囊管；,3,胆总管切口不宜过大，以减少创伤和便于缝合；,20,注 意 事 项 1 胆囊逆切时，由于胆囊动脉尚未切断，,注 意 事 项,1,为防止,T,管滑脱，,T,管在腹腔内不宜过直；,2,T,管低负压引流一周后，换接引流袋，两天后拔除引流管；,3,拔管前须做,T,管造影；,4,三周后拔除,T,管，窦道内立刻放入细导尿管，持续负吸两天后拔除该管。,21,注 意 事 项1 为防止T管滑脱，T管在腹腔内不宜过直,
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